Ожирение у взрослых: причины, обследование и лечение — от образа жизни до современных препаратов

Ожирение — это хроническое заболевание, а не просто изменение внешности и не показатель «силы воли». Современная терапия направлена не только на снижение цифры на весах, но и на уменьшение риска сахарного диабета, сердечно-сосудистых и других осложнений, улучшение самочувствия и увеличение продолжительности активной жизни.

Главное — коротко

• Ожирение у большинства взрослых диагностируют при ИМТ ≥30 кг/м², но для оценки риска важно также измерять окружность талии и учитывать заболевания, связанные с ожирением.

• Уже снижение массы тела на 5–10% способно улучшить метаболические показатели и течение ряда ассоциированных заболеваний.

• Базой лечения остаются питание, физическая активность и изменение поведения, но при наличии показаний лекарственная терапия может подключаться сразу, а не после месяцев обязательных «неудачных диет».

• В России применяются несколько классов препаратов для лечения ожирения; в последние годы появились семаглутид и тирзепатид, которые позволяют у части пациентов получить более выраженное снижение массы тела.

• Быстрое похудение повышает риск образования камней в желчном пузыре, поэтому скорость снижения веса, питание и профилактика осложнений должны обсуждаться заранее.

• Калорийный дефицит не обязательно вызывает витаминный дефицит, если рацион сбалансирован, но при выраженных ограничениях, быстром снижении веса или исходном недостатке нутриентов риски возрастают.

• Универсальной необходимости принимать витамин D, поливитамины или микроэлементы всем худеющим нет: препараты и анализы выбирают по показаниям.

Почему ожирение важно лечить

Главная медицинская причина снижения веса — не эстетика. Ожирение связано с повышенной вероятностью целого комплекса заболеваний, которые могут годами развиваться без выраженных симптомов.

К заболеваниям и состояниям, тесно связанным с ожирением, относятся:

• сахарный диабет 2 типа и предиабет;

• артериальная гипертензия;

• дислипидемия и атеросклероз;

• ишемическая болезнь сердца и инсульт;

• сердечная недостаточность, особенно с сохраненной фракцией выброса;

• фибрилляция предсердий;

• метаболически ассоциированная жировая болезнь печени;

• синдром обструктивного апноэ сна;

• желчнокаменная болезнь;

• остеоартрит и другие заболевания опорно-двигательного аппарата;

• репродуктивные нарушения, в том числе снижение тестостерона у части мужчин и нарушения овуляции у женщин;

• некоторые злокачественные новообразования.

Именно наличие и тяжесть таких осложнений сегодня во многом определяют интенсивность лечения. Российские клинические рекомендации прямо используют осложнения, связанные с ожирением, для стадирования заболевания и выбора тактики.

Ожирение и продолжительность жизни

Связь ожирения с риском преждевременной смерти наиболее заметна при выраженном ожирении.

В крупном совместном анализе 57 проспективных исследований, включавшем около 900 тысяч взрослых, ИМТ 40–45 кг/м² был связан со снижением медианной продолжительности жизни примерно на 8–10 лет по сравнению с диапазоном ИМТ около 22,5–25 кг/м².

В другом объединенном анализе 20 проспективных исследований у людей с ожирением III степени оценочная потеря продолжительности жизни увеличивалась по мере роста ИМТ: примерно от 6,5 года при ИМТ 40–44,9 кг/м² до 13,7 года при ИМТ 55–59,9 кг/м².

Важно правильно понимать эти цифры. Это статистика больших групп населения, а не персональный прогноз для конкретного человека. На индивидуальный риск влияют возраст, курение, артериальное давление, диабет, липиды, физическая активность, уже существующие заболевания и качество лечения. Но эти данные хорошо показывают, почему при ИМТ >40 кг/м² ожирение нельзя рассматривать только как косметическую проблему.

Как понять, есть ли ожирение

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

ИМТ = масса тела в килограммах / рост² в метрах.

Ориентиры для большинства взрослых:

ИМТ удобен как скрининговый показатель, но он не показывает распределение жировой ткани и может быть менее точен у спортсменов, пожилых людей, беременных, людей с выраженными отеками и в некоторых других ситуациях.

Почему нужно измерять талию

Особенно неблагоприятно висцеральное ожирение — накопление жировой ткани в области живота и вокруг внутренних органов.

Поэтому на приеме имеет смысл оценивать не только ИМТ, но и окружность талии, артериальное давление и уже имеющиеся осложнения.

Почему развивается ожирение

Обычно у болезни нет одной причины.

На массу тела одновременно влияют:

• генетическая предрасположенность;

• калорийность и структура питания;

• низкая физическая активность;

• хронический стресс;

• недостаток сна;

• нарушения пищевого поведения;

• возрастные изменения состава тела;

• прием некоторых лекарственных препаратов;

• эндокринные и другие заболевания — значительно реже, чем принято думать.

Наследственность существенно влияет на склонность к набору веса, однако не определяет результат полностью. Даже при высокой генетической предрасположенности лечение способно уменьшить массу тела и связанные с ней риски.

Когда лишний вес действительно может быть связан с гормонами

Представление о том, что большинство людей не могут похудеть исключительно «из-за гормонов», неверно. Но эндокринные причины необходимо исключать тогда, когда для этого есть показания.

Российские клинические рекомендации рекомендуют всем пациентам с ожирением исследовать ТТГ. Дополнительное обследование на гиперкортицизм, гиперпролактинемию, гипогонадизм и другие эндокринные нарушения определяется клинической ситуацией.

Например, гиперкортицизм следует особенно подозревать при сочетании прибавки веса с широкими багровыми стриями, выраженной мышечной слабостью, склонностью к синякам, плохо контролируемой гипертензией и другими характерными признаками.

У мужчин с симптомами гипогонадизма могут потребоваться общий и свободный тестостерон, SHBG, ЛГ и ФСГ.

Подробнее: «Какие гормоны не позволяют похудеть и что с этим делать?»

Какие анализы нужны при ожирении

Цель обследования — не только найти редкую эндокринную причину прибавки веса. Намного чаще лабораторная диагностика помогает обнаружить осложнения ожирения еще до появления симптомов.

Нужно ли всем сдавать инсулин и HOMA-IR

Нет.

Для диагностики предиабета и сахарного диабета измерение инсулина не требуется. Российские рекомендации по ожирению прямо указывают, что определение базального или стимулированного иммунореактивного инсулина нецелесообразно для диагностики предиабета и сахарного диабета из-за высокой вариабельности и ограниченной информативности.

Основные исследования для этой задачи — глюкоза, HbA1c и при необходимости глюкозотолерантный тест.

Подробнее: «Что такое инсулинорезистентность».

Какие инструментальные обследования могут понадобиться

Ожирение влияет не только на анализы крови.

В зависимости от состояния пациента могут потребоваться:

• УЗИ печени, желчного пузыря и других органов брюшной полости;

• ЭКГ;

• ЭхоКГ;

• суточное мониторирование ЭКГ или артериального давления;

• обследование на синдром обструктивного апноэ сна;

• другие исследования по показаниям.

Особое значение УЗИ брюшной полости приобретает перед значительным снижением веса, если у пациента уже есть симптомы со стороны желчного пузыря, эпизоды желчной колики, билиарный сладж, камни или планируется бариатрическое лечение.

Сколько нужно похудеть, чтобы появился медицинский эффект

Польза начинается задолго до достижения «идеального» веса.

Действующие российские рекомендации предлагают большинству пациентов ориентироваться на снижение массы тела примерно на 5–10% за 3–6 месяцев и последующее удержание результата.

При ИМТ ≥35 кг/м² и выраженных связанных с ожирением заболеваниях может требоваться снижение на 15–20% и более.

Например, для человека с исходной массой 100 кг потеря 5–10% — это 5–10 кг. Уже такой результат способен улучшить артериальное давление, показатели углеводного и липидного обмена и течение ряда заболеваний.

Питание при ожирении: нужна ли специальная диета

Главный принцип — устойчивый дефицит энергии, который человек способен соблюдать достаточно долго.

Российские рекомендации предлагают гипокалорийное питание с дефицитом примерно 500–700 ккал в сутки относительно физиологической потребности, при этом рацион должен оставаться сбалансированным по пищевым ингредиентам.

Это важнее названия диеты.

Средиземноморский, умеренно низкоуглеводный или другой рацион может использоваться, если он:

• создает необходимый энергетический дефицит;

• содержит достаточное количество белка;

• обеспечивает пищевыми волокнами;

• не приводит к необоснованному исключению целых групп продуктов;

• остается выполнимым в реальной жизни.

Экстремальные ограничения и длительное голодание обычно хуже подходят для долгосрочного лечения хронического заболевания.

В ID Clinic доступна индивидуальная программа питания для снижения веса с наблюдением эндокринолога.

Может ли дефицит калорий вызвать дефицит витаминов и микроэлементов

Да, но это не неизбежное следствие любой диеты.

При грамотно составленном умеренно гипокалорийном рационе качество питания может сохраняться или даже улучшаться. Однако чем сильнее ограничивается калорийность, тем сложнее получить из пищи достаточное количество всех необходимых нутриентов.

Особенно высокий риск возникает:

• при очень низкой калорийности рациона;

• при длительном исключении целых групп продуктов;

• при веганском или другом ограничительном рационе без грамотного планирования;

• при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и нарушении всасывания;

• после бариатрических операций;

• при очень быстром или выраженном снижении веса;

• у людей, которые уже имели дефицитные состояния до начала похудения.

Исследования показывают, что у людей с ожирением исходно нередко встречается недостаточное потребление витамина D, кальция, магния, железа, цинка, фолатов и других нутриентов. Моделирование выраженного калорийного ограничения также показывает, что при простом механическом уменьшении объема привычного рациона вероятность недостаточного потребления микроэлементов растет.

Поэтому принцип должен быть не «есть меньше того же самого», а «уменьшить калорийность, одновременно повысив нутритивную плотность рациона».

Нужны ли поливитамины всем, кто снижает вес

Нет.

Российские рекомендации не рекомендуют БАДы как средство лечения ожирения: они не заменяют доказанные методы снижения веса. Это не означает, что нельзя корректировать подтвержденный дефицит витамина или минерала.

При обычной сбалансированной гипокалорийной диете рутинно назначать всем одинаковый поливитаминный комплекс оснований нет.

Международные рекомендации допускают рассмотрение витаминно-минеральной поддержки при очень низкой калорийности рациона, выраженном исключении нутриентно богатых групп продуктов, нарушении всасывания, старшем возрасте и значительной или быстрой потере веса. В таких ситуациях состав добавок должен соответствовать реальному рациону и рискам пациента.

Витамин D во время снижения веса

Витамин D заслуживает отдельного внимания, потому что его низкий уровень часто встречается у людей с выраженным ожирением.

При этом важно не делать два ошибочных вывода:

1. витамин D не является препаратом для похудения;

2. всем людям с ожирением не нужно автоматически принимать высокие дозы витамина D.

Российские КР по ожирению рекомендуют исследовать 25(OH)D и паратиреоидный гормон у пациентов с ИМТ >40 кг/м². Перед бариатрической операцией выявленный дефицит или недостаточность витамина D следует восполнить в соответствии с действующими рекомендациями.

Современное руководство Endocrine Society 2024 года занимает более сдержанную позицию для в остальном здоровых взрослых: само наличие ожирения не является основанием для массового скрининга 25(OH)D, а взрослым младше 75 лет без специальных показаний не рекомендуют эмпирически назначать дозы выше обычной суточной потребности только для профилактики заболеваний.

Практический вывод для пациента:

• при ИМТ >40 кг/м² российские КР предусматривают контроль 25(OH)D;

• при бариатрической хирургии витамин D и другие нутриенты требуют отдельного контроля;

• если дефицит витамина D уже подтвержден или есть другое медицинское показание, его корректируют;

• принимать высокие дозы «на всякий случай» только потому, что человек начал худеть, не нужно.

В ID Clinic доступен анализ на витамин D — 25(OH)D.

Сколько нужно двигаться

Для большинства взрослых с ожирением российские рекомендации ориентируют минимум на 150 минут аэробной физической активности в неделю.

Начинать необязательно с бега или интенсивного фитнеса. При большой массе тела, артрозе, одышке или сердечно-сосудистых заболеваниях нагрузку увеличивают постепенно.

Во время выраженного снижения веса особенно важно сохранять мышечную массу. Поэтому при отсутствии противопоказаний к аэробной активности желательно добавлять силовые упражнения и следить за достаточным поступлением белка.

Когда нужны лекарства от ожирения

Медикаментозное лечение — не «наказание за неудачную диету», а один из методов лечения хронического заболевания.

Согласно действующим российским рекомендациям фармакотерапия может применяться:

• при ИМТ ≥30 кг/м²;

• при ИМТ ≥27 кг/м², если есть связанные с лишним весом факторы риска или заболевания.

Если уже существует хотя бы одно осложнение, связанное с ожирением, лекарственное лечение может подключаться одновременно с изменением образа жизни.

Какие препараты применяют для лечения ожирения

В действующих российских КР 2024 года перечислены орлистат, сибутрамин и его комбинации, лираглутид и семаглутид. После их утверждения в России появился и тирзепатид с зарегистрированным показанием для контроля массы тела у соответствующих взрослых пациентов.

Почему тирзепатида пока нет в действующих российских КР

Причина в сроках подготовки документа. Российские рекомендации утверждены в 2024 году, а регистрация современных препаратов тирзепатида и накопление новых данных происходили позже.

Поэтому после утверждения пересмотренной версии КР место тирзепатида и отдельные алгоритмы комбинирования лечения могут быть уточнены.

Семаглутид или тирзепатид — что лучше

В среднем тирзепатид в исследованиях способен обеспечивать большее снижение массы тела, но это не означает, что он автоматически лучше для каждого пациента.

При выборе врач учитывает:

• необходимую величину снижения веса;

• наличие сахарного диабета и предиабета;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• заболевания желудочно-кишечного тракта;

• состояние желчного пузыря и поджелудочной железы;

• функцию почек;

• принимаемые лекарства;

• репродуктивные планы;

• переносимость лечения.

Подробнее: «Тирзепатид или семаглутид: что лучше для похудения и лечения диабета?»

Безопасны ли современные препараты для похудения

Любое эффективное лекарство имеет противопоказания и нежелательные реакции.

Для препаратов инкретинового ряда наиболее характерны тошнота, чувство переполнения желудка, диарея, запор и иногда рвота. Чаще они возникают в период повышения дозы.

Особое внимание требуется пациентам с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы, выраженными желудочно-кишечными симптомами, заболеваниями почек и при беременности или ее планировании.

Поэтому копировать чужую схему повышения дозы или самостоятельно менять препарат не стоит.

Почему во время похудения могут образоваться камни в желчном пузыре

Это важный аспект безопасного снижения веса.

Само ожирение повышает риск желчнокаменной болезни. Но и быстрое снижение массы тела временно создает дополнительные условия для образования холестериновых камней: повышается насыщенность желчи холестерином, меняется моторика желчного пузыря, а при очень строгих диетах и пропусках еды желчный пузырь опорожняется реже.

Европейские рекомендации по желчнокаменной болезни особенно связывают повышение риска с быстрым снижением веса — примерно более 1,5 кг в неделю.

Как снизить риск камнеобразования

Подробно эту тему мы разобрали отдельно: «Камни в желчном пузыре при быстром похудении: причины и профилактика».

Если во время снижения веса появляется сильная или повторяющаяся боль в правом подреберье, особенно после еды, тошнота, рвота, повышение температуры или желтушность кожи, нужно обратиться к врачу.

Что происходит после отмены современных препаратов

Ожирение — хроническое заболевание, поэтому после прекращения эффективной фармакотерапии вес может частично возвращаться.

В продолжении исследования STEP 1 после отмены семаглутида участники в среднем вернули примерно две трети ранее потерянной массы в течение следующего года.

В SURMOUNT-4 прекращение тирзепатида также сопровождалось значительным возвратом веса, тогда как продолжение лечения позволяло лучше удерживать и увеличивать достигнутый результат.

Это не означает, что каждый пациент обязательно должен принимать один и тот же препарат пожизненно. Но стратегию удержания результата нужно планировать еще до завершения активной фазы похудения.

Когда рассматривают бариатрическую операцию

Бариатрическая хирургия — метод лечения тяжелого ожирения, а не косметическая процедура.

Действующие российские КР предлагают рассматривать хирургическое лечение обычно:

До операции требуется комплексное обследование. После операции особенно важны длительное наблюдение, контроль питания, белка, витаминов и микроэлементов.

Частые вопросы

Может ли быть ожирение, если все анализы нормальные?

Да. Ожирение само по себе является хроническим заболеванием и не требует обязательного наличия диабета, высокого холестерина или гормонального нарушения.

Нормальные анализы — хороший момент начать лечение до развития осложнений.

Есть ли смысл худеть всего на 5%?

Да. Даже снижение на 5–10% исходной массы может давать клинически значимые метаболические преимущества.

Нужно ли обязательно сдавать инсулин и HOMA-IR?

Нужно ли всем худеющим принимать витамин D?

Нет. Витамин D не является средством для похудения. Российские КР предусматривают исследование 25(OH)D при ИМТ >40 кг/м², а при подтвержденном дефиците его корректируют. Международные рекомендации не поддерживают массовый скрининг и высокие дозы витамина D только по факту ожирения у в остальном здоровых взрослых.

Нужно ли всем принимать поливитамины?

Нет. При сбалансированном рационе умеренной калорийности этого может не требоваться. Вопрос добавок становится актуальнее при очень низкой калорийности, исключительных диетах, мальабсорбции, бариатрической хирургии, значительном или быстром снижении массы и при подтвержденных дефицитах.

Можно ли использовать семаглутид или тирзепатид без диабета?

Насколько быстро нужно худеть?

Главная задача — не максимальная скорость. Для большинства пациентов ориентир российских КР — снижение 5–10% массы за 3–6 месяцев. Слишком быстрое снижение, особенно более 1,5 кг в неделю, может увеличивать риск желчнокаменной болезни.

Можно ли лечить ожирение БАДами?

Нет доказательств, позволяющих использовать БАДы как полноценное лечение ожирения. Российские КР не рекомендуют их для этой цели.

К какому врачу обращаться

Начать можно с эндокринолога. Врач оценит историю изменения веса, ИМТ и окружность талии, артериальное давление, питание, лекарства, симптомы возможных эндокринных заболеваний и уже возникшие осложнения.

При необходимости к лечению подключаются кардиолог, диетолог, гастроэнтеролог, сомнолог, психотерапевт и другие специалисты.

Что делать, если вы хотите начать снижать вес

Первый шаг — не выбирать «самый сильный» препарат, а понять исходную ситуацию.

Нужно определить ИМТ и окружность талии, измерить артериальное давление, оценить углеводный и липидный обмен, состояние печени и почек, исключить значимые эндокринные нарушения и проверить наличие связанных с ожирением заболеваний.

После этого можно определить, какой объем лечения нужен именно вам: изменение питания и активности, фармакотерапия или более интенсивная стратегия.

В ID Clinic можно пройти консультацию эндокринолога и составить индивидуальный план обследования и снижения массы тела. Консультации эндокринолога доступны очно и онлайн.

Лабораторные исследования можно выполнить в клинике или с выездом медицинской сестры на дом или в офис. При необходимости доступны УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ и консультации других специалистов.

Главная цель лечения ожирения — не как можно быстрее увидеть меньшую цифру на весах, а уменьшить риск диабета, сердечно-сосудистых и других заболеваний, сохранить здоровье во время снижения веса и удержать достигнутый результат.