Лечение тестостероном мужчин с ВИЧ

Дефицит тестостерона, или гипогонадизм, — типичная проблема среди мужского населения среднего и пожилого возраста. Однако в группе мужчин, живущих с ВИЧ, недостаток тестостерона развивается раньше и встречается чаще, чем у людей без ВИЧ. До начала повсеместного применения антиретровирусной терапии гипогонадизм диагностировали более чем у 70% пациентов^1,2, тогда как сейчас благодаря усовершенствованию лечения ВИЧ нехватка половых гормонов наблюдается в среднем у 13-40% ЛЖВ^3,4. В группе мужчин с ВИЧ проблема нередко развивается уже в 20-40 лет, тогда как у ВИЧ-отрицательных людей гипогонадизм редко встречается до 40 лет.

Как связаны ВИЧ и дефицит тестостерона

У мужчин, живущих с ВИЧ, гипогонадизм не всегда связан непосредственно с инфекционным фактором. Он может возникать вследствие общих причин: старения, сопутствующих соматических заболеваний, приема психотропных веществ, курения, действия профессиональных вредностей и неблагоприятной экологической ситуации. Более высокая частота дефицита тестостерона в этой группе пациентов обусловлена такими факторами:

● побочные эффекты антиретровирусных препаратов, прежде всего, эфавиренза;

● хроническое воспаление и повышение уровня фактора некроза опухоли;

● коинфекции;

● снижение количества  CD4-клеток;

● высокая вирусная нагрузка (более 10000 копий/мл);

● похудение и дефицит массы тела⁵.

Более 80% случаев недостатка тестостерона у мужчин с ВИЧ относят к вторичному гипогонадизму⁶, который развивается из-за нарушения работы гипоталамо-гипофизарной системы. В остальных случаях выявляют первичную форму патологии, возникающую при снижении синтеза гормонов в яичках, либо смешанный вариант, который проявляется одновременным поражением центрального и периферического отдела регуляции уровня андрогенов. Чтобы вовремя обнаружить патологию, рекомендуется проводить скрининговый контроль уровня тестостерона у мужчин старше 40 лет с ВИЧ+, поскольку они находятся в группе повышенного риска развития гипогонадизма.

Как проявляется дефицит тестостерона

Гипогонадизм при ВИЧ-инфекции не имеет специфических симптомов. Его начальными признаками выступают изменения настроения, повышенная утомляемость, снижение жизненного тонуса и энергичности. Большинство мужчин связывают такие симптомы с наличием инфекции, необходимостью приема лекарств, психосоциальными последствиями ВИЧ+ статуса, поэтому дефицит тестостерона зачастую диагностируется с опозданием.

Позже присоединяются более характерные симптомы низкого тестостерона:

● снижение либидо и сексуальной активности;

● уменьшение числа утренних эрекций;

● неспособность к поддержанию стойкой эрекции на протяжении всего полового акта;

● бесплодие;

● приливы — эпизоды повышенной потливости и чувства жара;

● уменьшение мышечной силы;

● увеличение грудных желез (гинекомастия);

● облысение;

● набор веса за счет жировой ткани;

● боли в костях и патологические переломы.

Дефицит тестостерона характеризуется когнитивными нарушениями. У мужчин ухудшается память и способность к концентрации внимания, замедляется мышление, возникают сложности в профессиональной деятельности. Также наблюдается снижение самооценки, повышенная тревожность и нервозность, развитие депрессии.

Лечение дефицита тестостерона у мужчин с ВИЧ

Заместительная гормональная терапия для мужчин с ВИЧ+ статусом проводится по таким же принципам, что и у других групп пациентов с гипогонадизмом. Она не имеет прямых лекарственных взаимодействий с АРВ-препаратами и не вредит их фармакологическим эффектам. Показанием⁷ для назначения гормонов служит снижение уровня тестостерона в крови, зафиксированное как минимум дважды, в сочетании с клиническими признаками гипогонадизма. Мужчинам с ВИЧ, которые еще не получают антиретровирусную терапию рекомендуется начинать лечение ВИЧ, после чего повторно оценить уровень тестостерона. Иногда после нормализации иммунного статуса и массы тела дефицит андрогенов исчезает самостоятельно⁸.

Для коррекции гормонального фона применяются препараты тестостерона в разных формах выпуска:

● таблетки для приема внутрь;

● раствор для внутримышечных инъекций;

● трансдермальные формы (пластыри, гели).

Лекарства в таблетках не рекомендованы, поскольку они обладают гепатотоксическим эффектом, который наиболее опасен для людей с измененной функцией печени. Это особенно важно для мужчин с ВИЧ, которые также инфицированы вирусом гепатита В или С. Трансдермальные формы вызывают минимальные побочные эффекты и позволяют легко корректировать дозу, поэтому они считаются лучшим выбором для ЛЖВ. Также используются инъекционные препараты Сустанон, Омнадрен, Небидо, которые нужно вводить от 2 раз в месяц до 1 раза в 3 месяца в зависимости от вида лекарства и его дозировки.

Контроль эффективности терапии

Длительность ЗГТ определяется индивидуально. Для достижения клинически значимого эффекта на половую функцию, обмен веществ и состав тела потребуется в среднем 12 месяцев. При хорошей переносимости высокой эффективности терапии она может продолжаться долгие годы. Однако у мужчин старше 65 лет применение гормонов имеет нюансы — в этой возрастной группе чаще возникают побочные реакции и присоединяются сопутствующие заболевания, которые служат противопоказанием к продолжению приема тестостерона.

Мужчины с ВИЧ, которые получают лечение тестостероном, должны проходить регулярное обследование для контроля состояния здоровья. На первом году лечения визиты к врачу планируют трижды — спустя 3, 6 и 12 месяцев от начала приема препаратов. В дальнейшем при отсутствии побочных эффектов диагностику выполняют один раз в год. Скрининг включает такие методы:

● анализы на тестостерон и лютеинизирующий гормон;

● клинический анализ крови с оценкой гемоглобина и гематокрита;

● анализ на простатспецифический антиген (ПСА);

● пальцевое ректальное исследование простаты.

Возможные побочные реакции

Заместительная гормональная терапия тестостероном иногда вызывает негативные изменения в организме:

● Повышение уровня ПСА⁹, которое теоретически может увеличивать риск развития рака предстательной железы. Однако на сегодня нет убедительных данных о влиянии гормонов на частоту онкопатологии у мужчин¹⁰.

● Полицитемия — увеличения числа эритроцитов, которое чревато спленомегалией, тромбозами, тромбоэмболиями.

● Гинекомастия — увеличение грудных желез.

● Приапизм — устойчивые болезненные эрекции.

● Дерматиты и аллергические реакции при использовании трансдермальных форм гормонов.

Еще один важный момент при назначении гормональной терапии — кардиоваскулярные осложнения. На сегодня нет данных, что прием тестостерона увеличивает риск заболеваний сердца у мужчин с изначально здоровой сердечно-сосудистой системой¹¹. Вероятность развития кардиоваскулярных событий возрастает у пациентов, которые имеют сопутствующие заболевания сердца, находятся в группе высокого риска.

Подведем итоги

Заместительная гормонотерапия тестостероном рекомендована мужчинам с ВИЧ-инфекцией, у которых диагностируется сниженный уровень гормона в крови и симптомы гипогонадизма. Она улучшает настроение и активность, повышает сексуальную функцию, нормализует обмен веществ. Оптимальным вариантом ЗГТ считаются трансдермальные гели, альтернативным — инъекционное введение препаратов. С учетом риска побочных реакций во время курса лечения тестостероном требуются регулярные визиты к врачу для проведения физикального осмотра и лабораторного скрининга.