Иммунная система человека – сложный механизм, который основан на слаженном взаимодействии клеток и различных молекул: антител, интерлейкинов, интерферонов и многих других. При проникновении в организм патогенного агента, первыми включаются в защитную работу макрофаги. Они перерабатывают белки микроорганизма и презентуют на своей поверхности своеобразный «фоторобот», по которому его должны узнать остальные клетки иммунитета. Следующими в процесс вступают Т-лимфоциты, которые имеют опознавательный рецептор – СД4. Такие лимфоциты называют Т-хелперами и их задача проинформировать клетки-киллеры о произошедшем вторжении, распространить среди них «фоторобот» преступника и запустить каскад защитных реакций. Т-лимфоциты киллеры имеют на своей поверхности рецептор СД8. В результате происходит связывание микроорганизма, его токсинов, выведение его из организма и формирование длительной клеточной памяти.

ВИЧ использует рецептор СД4, как входные ворота в клетки, поэтому в первую очередь страдают именно Т-хелперы и макрофаги. Они запускают иммунную реакцию, но она никогда не бывает достаточно эффективной, чтобы добиться полного самостоятельного излечения от ВИЧ. Получается парадоксальная ситуация: макрофаги и Т-хелперы инициируют работу клеток-киллеров, а те, в свою очередь, убивают зараженные сигнальные клетки иммунитета. Т-хелперы поддаются атаке киллеров наиболее успешно, поэтому в первую очередь истощается их популяция. Макрофаги так же попадают под уничтожение, но этот процесс протекает гораздо медленнее, так как требует дополнительного применения белков иммунной системы.

При первичном заражении и острой ВИЧ-инфекции количество СД4 клеток резко падает из-за выраженного иммунного ответа, но эта стадия длится недолго, не более нескольких месяцев и далее вирус и иммунная система находят определенное равновесное состояние, которое может длиться годами. Однако, постепенно количество Т-хелперов неизбежно снижается, достигая критической точки менее 200 кл/мкл. С этого момента эффективность иммунной защиты снижается настолько, что безобидные для здорового человека оппортунистические инфекции могут беспрепятственно размножаться и вызывать клинически выраженные заболевания.

При постановке диагноза ВИЧ-инфекция врач первоначально ориентируется на наличие в крови заболевшего специфических антител к белкам вируса, такое исследование называется иммуноблот. Далее для оценки стадии и давности заболевания назначают два основных теста:

     1. Иммунограмма – анализ крови методом поточной цитометрии. Пробу крови исследуют на анализаторе, который ставит метки на рецепторы лимфоцитов и, таким образом, считает их количество. При ВИЧ инфекции необходимо знать количество СД4 и СД8 клеток в абсолютном и процентном значении, а так же их соотношение (СД4/СД8).

     2. Вирусная нагрузка – анализ крови методом ПЦР. Метод позволяет обнаружить генетическую информацию вируса РНК в пробе крови и посчитать его количество на определенный объем. Чем больше количество вируса в крови, тем выше вирусная нагрузка.

При получении результатов всех исследований, доктор назначает антиретровирусную терапию (АРВТ). Смысл всех схем лечения сводится к тому, что блокируется размножение вируса и заражение новых клеток. К сожалению, полностью вывести ВИЧ из организма на сегодняшний день невозможно, поэтому принимать АРВТ необходимо пожизненно. Успех противовирусной терапии оценивается по двум критериям: подавление вирусной нагрузки с достижением показателя менее 50 копий в мл крови и восстановление иммунитета (повышение уровня СД4).

Эффективность АРВТ напрямую зависит от времени ее назначения. Многочисленные исследования показали, что раннее назначение и применение препаратов улучшает прогноз и снижает риск связанных с ВИЧ заболеваний.

Как правило, чем выше вирусная нагрузка ВИЧ на старте АРВТ, тем дольше приходится ждать неопределяемое количества вируса в крови. Существуют критерии, по которым доктор определяет, ответил-ли ВИЧ-позитивный пациент на назначенное лечение. Согласно рекомендациям, контроль вирусной нагрузки проводится через 1, 3 и 6 месяцев после назначения терапии. К 6-ому месяцу приема препаратов, количество вируса в крови должно быть неопределяемым либо менее 50 копий в мл. В таком случае схема АРВТ считается вирусологически эффективной.

Оценка иммунной системы так же играет важнейшую роль в лечении ВИЧ-инфекции. На старте определяется количество клеток СД4, СД8 и их соотношение – иммунорегуляторный индекс. На основании этих данных можно сделать выводы о давности заболевания, необходимости назначения химиопрофилактики оппортунистических инфекций – туберкулеза, пневмоцистной пневмонии, кандидоза, микобактериальной атипичной инфекции. Значение показателей иммунограммы достаточно вариабельно и напрямую зависит от образа жизни, питания, режима труда и отдыха, острых инфекционных заболеваний и обострения хронических заболеваний. Кроме того, они зависят и от циркадного ритма, наибольшее число СД4 определяется в крови ближе к полудню, а ниже всего их уровень к 20.00. В связи с этим, иммунограмму необходимо сдавать в утреннее время, натощак (8 часов голода), на фоне полного здоровья или минимум через 14 дней после выздоровления/купирования обострения.

Учитывая вышеизложенные особенности иммунограммы, доктор не может в своей работе ориентироваться только на показатель СД4. Соотношение клеток СД4/СД8 является менее вариабельным показателем, поэтому он обязательно учитывается при оценке иммунного статуса пациента. Так же иммунорегуляторный индекс является маркером риска системного воспаления при низких значениях СД4. После назначения АРВТ и снижения скорости репликация вируса, начинается процесс восстановления иммунной системы. Он протекает с различной скоростью у разных людей и является сугубо индивидуальным. Однако, в рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции существует указание, что прирост количества Т-хелперов должен составлять не менее 50 клеток в год, в таком случае схема АРВТ считается иммунологически эффективной.

Логично предположить, что при достижении неопределяемой вирусной нагрузки, количество вируса в крови настолько мало, что иммунная система начинает восстанавливаться. Однако, в ряде случаев, количество СД4 клеток так и не достигает нормальных значений, несмотря на вирусологическую эффективность АРВТ. Целый факторов играет роль в этом процессе:
• давность заболевания;
• количество Т-хелперов на момент назначения терапии;
• возраст;
• пол;
• образ жизни, в том числе воздействие токсических веществ;
• хронические заболевания, требующие применения иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероидов);
• ко-инфекция с гепатитами С или В;
• препараты АРВТ.

Высокая вирусная нагрузка, низкое количество СД4 клеток на момент диагностирования ВИЧ-инфекции у некоторых людей приводят к полному истощению ресурсов иммунной системы, поэтому даже на фоне подавленной вирусной нагрузки их иммунитет не может восстановиться полностью. Чем старше пациент, тем выше риск иммунологической неэффективности АРВТ, так как с возрастом и без инфекции ВИЧ происходит угасание лимфоцитарного звена иммунитета. На сегодняшний день нет эффективных средств стимуляции определенного звена иммунитета, поэтому самыми главными помощниками в этом процессе становятся питание и образ жизни. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, микро- и макроэлементов, витаминов, чтобы у организма было достаточно строительного материала для производства новых клеток. Очень важную роль играют достаточная продолжительность сна, разумный режим труда, физическая активность, прогулки на свежем воздухе.

Автор: Баландина Анна Борисовна, врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог