Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных - консолидированные рекомендации ВОЗ

Несмотря на увеличение доступа к антиретровирусной терапии (АРТ), туберкулез (ТБ) остается наиболее частой причиной смерти от СПИДа во всем мире. Около трети всех смертей от ВИЧ приходится на сочетанную ТБ/ВИЧ-инфекцию. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) определяется как состояние стойкого иммунного ответа на стимуляцию антигенами микобактерий туберкулеза (МБТ) без признаков клинически манифестного активного туберкулеза.

Около четверти населения мира инфицировано МБТ и имеют риск развития ТБ. У большинства инфицированных людей нет признаков ТБ (клинических или рентгенологических), при этом реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, как правило, положительные. В условиях иммуносупрессии информативность туберкулиновых кожных проб значительно снижается.

Риск развития активного ТБ после инфицирования МБТ зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются состояние иммунной системы и возраст пациента. Наиболее высокий риск развития заболевания у детей в возрасте до 5 лет и лиц с ослабленным иммунитетом. В целом, в общей популяции инфицированных МБТ риск развития активного ТБ составляет 5-10% на протяжении всей жизни, наиболее опасны первые 5 лет после инфицирования. У людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), риск развития ТБ в 20 раз выше, чем у не инфицированных ВИЧ, он сохраняется высоким даже при уровне CD4+ Т-лимфоцитов выше 350 клеток в мкл.

С целью снижения риска развития ТБ назначается химиопрофилактика ТБ (ХП ТБ) лицам:

1) с ослабленным иммунитетом, в том числе ЛЖВ;

2) инфицированным МБТ;

3) имеющим контакт с больным ТБ;

4) получающим иммуносупрессивную терапию.

Эффективность доступной в настоящее время ХП ТБ колеблется от 60% до 90%. АРТ в сочетании с ХП ТБ у ВИЧ-инфицированных снижают заболеваемость и смертность от ТБ. Систематический обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований у 8578 ЛЖВ показал, что ХП ТБ снижает общий риск развития активного ТБ на 33%. Защитный эффект ХП ТБ продолжается 5 и более лет.

ХП ТБ показана всем ВИЧ-инфицированным, независимо от их иммунного статуса, наличия АРТ, беременности, степени иммунодефицита и ТБ в анамнезе, при условии отсутствия активного туберкулеза.

Перед назначением ХП ТБ проводится скрининг на наличие активного ТБ. Скрининг активного ТБ по рекомендации ВОЗ включает в себя:

1) сбор 4 основных жалоб, подозрительных на ТБ: лихорадка, кашель, ночная потливость, потеря массы тела;

2) рентгенографию органов грудной клетки (ОГК).

С целью тестирования на ЛТИ проводят кожные туберкулиновые пробы и анализ крови на высвобождение гамма-интерферона (IGRA-тесты). Информативность кожных туберкулиновых проб у ВИЧ-инфицированных снижается по мере прогрессирования иммунодефицита. Тестирование ЛЖВ на ЛТИ перед началом ХП ТБ не является обязательным. Кроме того, ВОЗ не рекомендует использовать данные исследования для диагностического обследования взрослых с подозрением на активный туберкулез.

При выявлении у пациента одной из 4 жалоб, подозрительных на ТБ, проводят микроскопию мазка мокроты на наличие МБТ, предпочтительно с использованием молекулярного теста Xpert MTB/RIF. В условиях иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных рентгенография ОГК может оказаться неинформативной¹. В таких случаях российские нормативные документы рекомендуют выполнить компьютерную томографию ОГК лихорадящим ЛЖВ с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК ².

При исключении у ЛЖВ активного туберкулеза и контакта с больным ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ) назначаются следующие варианты ХП ТБ:

1) ежедневный прием изониазида 6 или 9 месяцев (6H/9H);

2) ежедневный прием изониазида плюс рифампицина 3 месяца (3HR);

3) еженедельный прием изониазида плюс рифапентина 3 месяца (3HP);

в качестве альтернативы:

4) ежедневный прием изониазида плюс рифапентина 1 месяц (1HP);

5) ежедневный прием рифампицина 4 месяца (4R).

Схема профилактического лечения ВИЧ-инфицированных, контактировавших с МЛУ-ТБ, должна быть индивидуальной и основываться на достоверной информации о профиле лекарственной устойчивости МБТ у предполагаемого источника. При исключении активного ТБ и сохранении лекарственной чувствительности МБТ к фторхинолонам у вероятного источника возможно назначение левофлоксацина в течение 6 месяцев при ежедневном приеме.

Препараты назначаются в дозировках, соответствующих возрасту и весу больного. С целью профилактики периферической нейропатии прием изониазида (H) необходимо сочетать с пиридоксином (витамином B6).

В территориях с высокой распространенностью ТБ (по определению национальных властей) взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, без активной формы ТБ, с неизвестным или положительным тестом на ЛТИ предлагается рассмотреть возможность проведения профилактического лечения изониазидом (H) ежедневно не менее 36 месяцев, независимо от наличия АРТ, степени иммуносупрессии, предшествующего лечения ТБ в анамнезе и беременности. ВИЧ-инфицированным с отрицательным тестом на ЛТИ не рекомендуется данная схема ХП ТБ.

Выбор режима ХП ТБ зависит от таких факторов как: возраст пациента, риск развития межлекарственных взаимодействий, ожидаемая токсичность, сопутствующие заболевания, лекарственная чувствительность МБТ у наиболее вероятного источника инфицирования, доступность лекарственных препаратов и индивидуальные предпочтения.

На сегодняшний день данные об эффективности и фармакокинетике рифапентина (P) у детей младше 2 лет очень ограничены, поэтому, режим лечения ЛТИ 3HP рекомендуется использовать только детям в возрасте 2 лет и старше, а режим 1HP - лицам в возрасте 13 лет и старше.

Для детей младше 15 лет предпочтительным является режим 3HR в связи с его доступностью, изученным профилем безопасности, наличием удобных для приема комбинаций фиксированных доз препаратов, меньшей продолжительностью терапии в сравнении с режимом 6H.

При назначении рифампицина (R) или рифапентина (P) необходимо учитывать, что данные препараты индуцируют определенные ферменты системы цитохрома P-450 и могут ускорять выведение ряда лекарственных препаратов, которые метаболизируются посредством данной системы. Следовательно, необходимо избегать назначения таких препаратов либо проводить коррекцию доз в соответствии с таблицами совместимости препаратов¹.

Современные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у ЛЖВ регламентируют предпочтительный режим терапии, включающий в себя: долутегравир (DTG) плюс тенофовира дезоксипраксил фумарат (TDF) плюс ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC). При назначении ХП ТБ ЛЖВ, получающим данный режим АРТ, необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия DTG с R. При совместном применении с R суточная доза DTG увеличивается в 2 раза (50 мг 2 раза в сутки), при назначении с P в составе режима 3НР коррекции стандартной дозы DTG (50 мг 1 раз в сутки) не требуется^1,3.

При проведении курса ХП ТБ у ЛЖВ важен ежемесячный мониторинг нежелательных явлений терапии, признаков активного туберкулеза и приверженности лечению. С пациентами должны проводиться разъяснительные беседы, подчеркивающие важность проводимого лечения вплоть до его завершения.

Профилактика активного ТБ является важнейшим компонентом стратегии ВОЗ «Положить конец туберкулезу». Организация ХП ТБ у ВИЧ-инфицированных на национальном уровне требует комплексного подхода в решении новых задач и необходимых ресурсов для их реализации¹.

Список использованной литературы:

1. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Туберкулез у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020

3. WHO. Update on cinfection and update on early infant diagnosis of HIV. July 2019.

Данный перевод рекомендаций не был осуществлен ВОЗ. ВОЗ не несет ответственности за содержание или точность этого перевода. Оригинальное английское издание является обязательным и аутентичным изданием.