Бемпедоевая кислота в лечении дислипидемий

Нарушения липидного обмена (дислипидемии) — один из основных факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, на долю которых приходится треть всех смертей в мире¹. Подходы к лечению этого состояния постоянно совершенствуются, а в клинической практике появляются новые препараты. Одним из таких средств стала бемпедоевая кислота, которая вошла в рекомендации ЕАК/НОА по коррекции нарушений липидного обмена (2025 год)². Рассмотрим, как действует бемпедоевая кислота, в каких случаях ее назначают и какое место она занимает в комбинированных схемах коррекции дислипидемий.

Как действует бемпедоевая кислота?

Бемпедоевая кислота (БК) относится к ингибиторам АТФ-цитратлиазы (ACL) — фермента, который участвует в синтезе холестерина в печени. Она блокирует его работу, в результате чего уменьшается образование холестерина. В ответ на это на поверхности печеночных клеток возрастает число рецепторов к атерогенным липопротеидам низкой плотности (ЛПНП). Клетки активнее захватывают частицы ЛПНП из крови, благодаря чему концентрация липидов в крови снижается³.

Препарат является пролекарством и после приема превращается в активную форму бемпедоил-КоА. Реакция происходит преимущественно в клетках печени с участием фермента ACSVL1. В скелетных мышцах этого фермента практически нет, поэтому бемпедоевая кислота не вызывает миопатию — частый побочный эффект при лечении статинами.

Результаты клинических исследований препарата

Бемпедоевая кислота изучалась в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях III фазы CLEAR: Serenity, Harmony, Wisdom, Tranquility и Outcomes⁴. Действие препарата в основном оценивали по снижению ЛПНП — главной атерогенной фракции липопротеидов, которая является причиной образования атеросклеротических бляшек.

Эффективность бемпедоевой кислоты при разных схемах лечения дислипидемий:

• при монотерапии БК снижает уровень холестерина ЛПНП на 23% от исходных значений;

• при комбинации эзетимиба и БК показатель ЛПНП уменьшается на 38% от изначального;

• при комбинации статинов и БК — на 58%;

• тройная схема статин + эзетимиб + БК позволяет снизить уровень атерогенной фракции на 68%;

• тройная схема ингибитор PCSK9 + эзетимиб + БК — на 75%;

• четверная схема статин + эзетимиб + БК + ингибитор PCSK9 — на 86%.

Помимо действия на уровень ЛПНП, терапия бемпедоевой кислотой сопровождается снижением других атерогенных показателей. У пациентов уменьшаются концентрации общего холестерина, холестерина не-ЛПВП и аполипопротеина B — белка, который входит в состав атерогенных липопротеинов. Также препарат снижает количество С-реактивного белка, который является важным маркером воспаления.

Показания к приему бемпедоевой кислоты

Препарат назначается при первичной гиперхолестеринемии и смешанной дислипидемии в таких ситуациях:

• в виде монотерапии — у пациентов с непереносимостью статинов или противопоказаниями к приему этих препаратов;

• в составе комбинированной терапии — у пациентов, не способных достичь целевого уровня ХС-ЛПНП с помощью максимально переносимой дозы статина, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза.

Бемпедоевая кислота особенно рекомендована пациентам с сопутствующим сахарным диабетом. Она благоприятно влияет на углеводный обмен и при длительном применении обеспечивает небольшое снижение уровня гликированного гемоглобина HbA1c⁵. БК также считается оптимальным гиполипидемическим препаратом для людей, живущих с ВИЧ и получающих антиретровирусную терапию. АРВ-препараты лопинавир/ритонавир повышают токсичность статинов, но не влияют на обмен БК⁶.

При этом бемпедоевая кислота может увеличивать концентрацию мочевой кислоты в крови и ассоциируется с повышением риска желчнокаменной болезни. Поэтому у пациентов с подагрой и заболеваниями гепатобилиарной системы возможность приема БК оценивается индивидуально.

Сравнение БК с другими препаратами для лечения дислипидемий

Бемпедоевая кислота не заменяет статины и прочие гиполипидемические препараты, а дополняет их. Она угнетает конкретный фермент в печени и таким образом снижает синтез холестерина. Лекарства других классов отличаются по механизму действия, поэтому они могут применяться в комбинированных схемах с бемпедоевой кислотой.

Статины

Статины подавляют фермент ГМГ-КоА-редуктазу и снижают синтез холестерина в печени. Это классические препараты для гиполипидемической терапии с наиболее обширной доказательной базой. Их основной недостаток — мышечные симптомы, из-за которых часть пациентов не может продолжать лечение. В отличие от них, бемпедоевая кислота действует на другой фермент того же метаболического пути, но активируется преимущественно в печени, поэтому не вызывает поражение мышц.

Эзетимиб

Эзетимиб уменьшает всасывание холестерина в кишечнике и снижает ЛПНП примерно на 15-20% при монотерапии. Его часто добавляют к статинам, если не удается достичь целевого уровня ЛПНП, либо используют при непереносимости статинов. Бемпедоевая кислота действует только в печени, поэтому она дополняет и усиливает эффект эзетимиба. Оба препарата хорошо переносятся пациентами, имеют небольшое число побочных реакций.

Ингибиторы PCSK9

Ингибиторы PCSK9 препятствуют разрушению рецепторов ЛПНП в печени, благодаря чему обеспечивают значительное снижение уровня атерогенных липидов. Их обычно применяют у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Бемпедоевая кислота увеличивает число рецепторов ЛПНП, поэтому она повышает эффективность ингибиторов PCSK9. При назначении лечения также учитываются формы выпуска: БК нужно принимать внутрь, тогда как ингибиторы PCSK9 водятся в виде инъекций.

Диагностика и лечение дислипидемий в ID-Clinic

Лечение дислипидемии не сводится к приему статинов, бемпедоевой кислоты или другого препарата для снижения холестерина. Терапия включает комплекс немедикаментозных мер и лекарств, которые назначают с учетом показателей липидного профиля, целевых уровней ЛПНП, степени сердечно-сосудистого риска, наличия сопутствующих заболеваний. Схема лечения всегда подбирается индивидуально на консультации кардиолога.

В ID-Clinic в Санкт-Петербурге проводится лабораторная диагностика дислипидемий и ведет прием кардиолог, у которого есть большой опыт ведения пациентов с нарушениями липидного обмена. Консультация врача доступна по предварительной записи: очно в клинике, с выездом на дом, онлайн по видеосвязи.

1 jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.11.007
2 medj.rucml.ru/journal/4e432d48454152544a2d41525449434c452d323032352d302d322d302d362d3334
3 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27892461/
4 cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/4742/3580
5 rmj.ru/articles/kardiologiya/Vozmoghnosti_gipolipidemicheskoy_terapii_s_primeneniem_bempedoevoy_kisloty_u_komorbidnyh_pacientov_s_saharnym_diabetom_2_tipa_i_ocheny_vysokim_serdechno-sosudistym_riskom_dannye_realynoy_klinicheskoy_praktiki/
6 mdpi.com/1999-4923/16/11/1371