Реактивация гепатита В при лимфоме

При лимфоме происходит злокачественное поражение лимфатической системы, вследствие чего ее основные клетки (лимфоциты) начинают бесконтрольно делиться и образуют опухоли. Для лечения болезни применяют химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию и таргетную терапию, а также трансплантацию стволовых клеток.

Комплексное лечение лимфомы показывает высокую противоопухолевую эффективность, но снижает активность иммунной системы. Именно в этот момент может произойти реактивация гепатита B. С такой ситуацией сталкиваются 23,5-41,5% пациентов^1,2, у которых еще до начала терапии в организме присутствовал вирус. Далее вы узнаете, почему возникает такое осложнение, кто находится в группе наибольшего риска и какие меры позволяют предотвратить реактивацию «спящего» гепатита.

Почему гепатит В активируется при лимфоме

После заражения вирусом и развития острого гепатита B у 90-95% взрослых происходит элиминация возбудителя, а заболевание заканчивается полным выздоровлением. Однако у части пациентов инфекция переходит в хроническую латентную форму, при которой вирус полностью не исчезает из организма. В этом случае он находится в клетках печени в виде ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (cccDNA).

В норме иммунная система контролирует вирус и не позволяет ему активно размножаться, поэтому у человека отсутствуют какие-либо проявления инфекции. Во время лечения лимфомы происходит подавление иммунитета, поэтому возбудитель гепатита В быстро реплицируется и образует большое количество новых вирусных частиц. Это проявляется изменениями в лабораторных показателях и типичными клиническими симптомами. Реактивация возможна как во время курса химиотерапии, так и после его завершения на этапе активного восстановления иммунной системы.

Кто в группе риска реактивации гепатита В

Вероятность развития такого осложнения прежде всего зависит от схемы терапии. Наиболее высокий риск наблюдается у пациентов, получающих ритуксимаб³ и другие препараты моноклональных антител, которые подавляют B-лимфоциты. При снижении числа этих клеток иммунный надзор ослабевает, поэтому вирус гепатита В может активно размножаться. В группе риска также находятся пациенты, которые получают высокие дозы глюкокортикостероидов, производные антрациклина, иммунотерапию CAR-T-клетками⁴.

Второй ключевой фактор — серологический профиль и активность вирусной инфекции. Вероятность реактивации гепатита возрастает при таких показателях⁵:

• наличие в крови «австралийского антигена» HBsAg;

• положительный HBeAg;

• наличие HBcAb при отсутствии HBsAg и HBsAb;

• низкий титр (менее 10 МЕ/л) или отсутствие защитных антител HBsAb;

• высокая вирусная нагрузка HBV;

• уровень АЛТ более чем в 2 раза выше нормы.

К дополнительным факторам риска реактивации гепатита В относят пожилой возраст и мужской пол пациента. Вероятность обострения инфекции возрастает при наличии сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы⁶.

Как правильно подготовиться к лечению лимфомы

Чтобы минимизировать риск реактивации гепатита на фоне противоопухолевой терапии, перед началом лечения проводится лабораторный скрининг⁷. Базовая оценка статуса по гепатиту В включает исследование HBsAg и HBcAb. Дальнейшая тактика зависит от полученных данных:

• Если обнаружен HBsAg, назначается расширенная диагностика: определение HBeAg и HBeAb, ПЦР для измерения уровня вирусной нагрузки.

• При отрицательном HBsAg и положительных HBcAb проводится исследование защитных антител HBsAb. Если антитела HBsAb отрицательные, следующим этапом выполняют ПЦР на ДНК вируса гепатита В.

При наличии маркеров гепатита В пациенту назначается профилактическая терапия противовирусными препаратами из группы нуклеотидных и нуклеозидных аналогов. Стандартная превентивная схема лечения стартует за 7 дней до химиотерапии, но при вирусной нагрузке более 2000 копий/мл ее начинают незамедлительно.

Что делать, если произошла реактивация гепатита В

На реактивацию заболевания указывают такие симптомы и признаки:

• постоянная усталость, повышенная утомляемость;

• боль или тяжесть в правом подреберье;

• потемнение мочи, светлый кал;

• желтушность кожи, слизистых оболочек и склер глаз;

• асцит;

• печеночная энцефалопатия;

• спонтанные кровотечения;

• значительное повышение показателей печени (АЛТ, АСТ) в анализе крови.

При развитии осложнения необходимо действовать быстро, чтобы избежать тяжелого повреждения печени и не прерывать противоопухолевую терапию. Пациенту потребуется помощь грамотного инфекциониста или узкопрофильного гепатолога для выбора оптимальной тактики. В такой ситуации лечение гепатита В обычно назначают сразу же после постановки диагноза, используя аналоги нуклеотидов или нуклеозидов (энтекавир, тенофовир и др.).

Во время приема препаратов пациенту проводят регулярный мониторинг лабораторных показателей. Терапия проводится до нормализации уровня АЛТ, достижения неопределяемой вирусной нагрузки, улучшения морфологической картины печени. Если у больного диагностирован цирроз печени, противовирусные средства могут назначаться пожизненно.

Проконсультироваться с врачом

В ID-Clinic в Санкт-Петербурге вы можете получить консультацию опытного гепатолога, который специализируется на лечении хронических вирусных гепатитов. Врачебный прием проводится очно в клинике и онлайн для пациентов из любой точки мира. В ID-Clinic также доступны все виды лабораторных тестов для скрининга и мониторинга течения гепатита В: как при подготовке к лечению лимфомы, так и во время противоопухолевой терапии. Анализы можно сдать в клинике либо на дому.