ВИЧ и гепатит В. Роль Тенофовира в лечении ко-инфекции

Вирусный гепатит В (ВГВ) и ВИЧ-инфекция имеют общие пути передачи, но ВГB примерно в 100 раз более контагиозный. В некоторых странах маркеры текущей или перенесенной ВГВ-инфекции обнаруживаются у 2/3 ВИЧ-инфицированных. Среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), частота ко-инфекции ВГВ/ВИЧ выше, чем у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и гетеросексуальных людей.

Влияние ВИЧ-инфекции на прогрессирование гепатита B

По данным ВОЗ, у ВИЧ-инфицированных ВГВ-инфекция встречается чаще и сопровождается более тяжелым поражением печени. У пациентов с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ активность воспалительного процесса в печени выражена в целом слабее, но более высокая репликация вируса гепатита В приводит к более тяжелому фиброзу печени, повышенному (в 4,2 раза) риску цирроза и более быстрому развитию терминальной стадии поражения печени.

Также у пациентов с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ, с выраженным иммунодефицитом, повышен риск летального исхода от гепатита и связанных с ним заболеваний. Важно помнить, что ВИЧ-инфекция служит фактором риска реактивации гепатита B у пациентов с антителами к HBsAg, особенно при наличии тяжелого иммунодефицита.

Влияние ВГВ на прогрессирование ВИЧ-инфекции

Большинство клинических исследований, в которых изучалось влияние ВГВ на течение ВИЧ-инфекции, а в качестве маркера хронического гепатита В рассматривался HBsAg, не смогли установить какого-либо влияния ВГВ на прогрессирование ВИЧ-инфекции. Но важно отметить, что у пациентов, получающих АРВТ, повышен риск гепатотоксичности, а также риск реактивации воспалительного процесса в печени при прекращении противовирусной терапии ВГВ и ВИЧ-инфекции.

Лечение ко-инфекции ВГВ/ВИЧ

Среди антиретровирусных препаратов против ВИЧ существуют четыре нуклеозида/нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ):

● тенофовир алафенамид (TAF),

● тенофовир дизопроксила фумарат (TDF),

● эмтрицитабин,

● ламивудин.

Данные препараты также обладают противовирусной активностью и в отношении ВГВ. Хоть эмтрицитабин и ламивудин могут использоваться взаимозаменяемо, их не следует использовать совместно в одной схеме АРВТ.

Согласно рекомендациям Европейского клинического общества по СПИДу (ЕACS European AIDS Clinical Society) при лечении лиц с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ рекомендовано использовать антиретровирусную схему, которая включает в себя препараты из группы НИОТ, а именно:

● тенофовир алафенамид (TAF) + эмтрицитабин,

● тенофовир дизопроксила фумарат (TDF)+ эмтрицитабин,

● тенофовир (TDF)+ламивудин.

Тенофовир (TDF) достаточно хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата, способного подавлять оба вируса вместе.

Хотя использование тенофовира (TDF) связано с повышенным риском нефротоксичности, его можно назначать пациентам с нарушенной функцией почек, скорректировав дозу:

● при клиренсе креатинина ≥50 мл/мин доза составляет 300 мг 1 раз в сутки;

● при клиренсе креатинина 30−49 мл/мин доза составляет 300 мг каждые 48 ч;

● при клиренсе креатинина ≥10−29 мл/мин доза составляет 300 мг каждые 72−96ч.

● при клиренсе креатинина <10 мл/мин доза составляет 300 мг каждые 7 дней, если нет альтернативы;

● при гемодиализе- 300 мг каждые 7 дней.

Также существуют менее обширные данные об эффективности лечения ВГВ препаратом тенофовир алафенамид (TAF), который продемонстрировал себя как более безопасный препарат в плане влияния на функцию почек и костную систему у лиц с ко-инфекцией ВИЧ+ ВГВ.

Другое клиническое исследование с участием лиц с моноинфекцией ВГВ показало, что переход от тенофовира (TDF) к тенофовиру алафенамид (TAF) не приводил к снижению эффективности лечения ВГВ.

Оба препарата имеют высокий генетический барьер для развития лекарственной устойчивости ВГВ.

Сколько длится терапия ко-инфекции ВИЧ/ВГВ?

К сожалению, оптимальная продолжительность лечения ВГВ до сих пор не определена, поэтому специалисты рекомендуют пожизненную терапию.

При вынужденной замене АРВТ (а именно препаратов из группы НИОТ), терапию против ВГВ можно с осторожностью прекратить только после подтвержденного излечения от ВГВ.

У лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией и уже развившимся циррозом печени, прекращение эффективного лечения ВГВ не рекомендуется, с целью избежать декомпенсации состояния печени.

Наблюдение во время лечения ВИЧ/ВГВ

● Во время лечения следует сдавать биохимический анализ крови (наиболее важны АЛТ, АСТ) каждые 3 месяца в течение первого года лечения и затем каждые 6–12 месяцев.

● ДНК ВГВ методом ПЦР следует определять каждые 3–6 месяцев в течение первого года лечения и затем каждые 12 месяцев.

● HBsAg следует проверять с интервалом 1 раз в 12 месяцев, до исчезновения данного маркера.

Цель лечения ВИЧ/ВГВ

Долгосрочными целями лечения ко-инфекции ВГВ и ВИЧ являются снижение прогрессирования фиброза, снижение риска возникновения оппортунистических инфекций, снижение риска декомпенсации печени, предотвращение развития гепатоцеллюлярной карциномы, а также увеличение продолжительности и качества жизни.

И помните, что приверженность терапии — это один из самых важных пунктов в лечении.