Как повысить кальций у пациентов на АРВ?

Нарушение обмена кальция, снижение плотности костной ткани и развитие остеопороза — типичные проблемы людей среднего и старшего возраста. Среди населения после 50 лет остеопороз наблюдается у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины.¹ Люди, живущие с ВИЧ, находятся в группе повышенного риска. У них частота переломов, вызванных хрупкостью костей, повышается в 1,5 раза, по сравнению со средним показателем в популяции, а вероятность перелома шейки бедра в типичном месте возрастает в 4 раза.² Снижение плотности костной ткани у ЛЖВ начинается в среднем на 10 лет раньше,³ чем у людей без ВИЧ-инфекции.

Причины остеопороза у людей, живущих с ВИЧ

ВИЧ-инфекция признана независимым фактором риска развития остеопороза. Негативное влияние оказывают вирусные белки, которые активируют остеокласты^4,5 — клетки, разрушающие костную ткань, и способствуют гибели остеобластов — клеток, отвечающих за костеобразование. Отрицательный эффект усиливается на фоне хронического воспаления и действия цитокинов. Еще одна причина нарушений фосфорно-кальциевого обмена и хрупкости костей — побочные эффекты от приема антиретровирусной терапии. Негативное влияние оказывают некоторые препараты из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (тенофовир) и ингибиторов протеазы.

Кроме того, у ЛЖВ могут быть общие факторы риска:

● дефицит витамина D;

● пожилой возраст;

● женский пол;

● индекс массы тела менее 19;

● гипогонадизм;

● отягощенный семейный анамнез;

● низкая физическая активность;

● злоупотребление алкоголем.

Методы коррекции остеопороза у ЛЖВ

При ВИЧ-инфекции назначаются стандартные схемы лечения остеопороза. Основные направления:⁶

● Антирезорбтивная терапия. К этой категории относят бисфосфонаты и деносумаб, которые преимущественно влияют на остеокласты и подавляют процессы рассасывания костной ткани. Бисфосфонаты — «золотой стандарт» лечения,⁷ который рекомендован во всех случаях остеопороза.

● Анаболические препараты. Основной представитель этой группы — терипаратид, который представляет собой рекомбинантный человеческий паратгормон. Он стимулирует образование костной ткани, уменьшает потери кальция через почки и регулирует выведение фосфора.

● Витаминно-минеральные препараты. Все медикаменты для лечения остеопороза применяются в сочетании с добавками кальция (500-1000 мг в сутки) и холекальциферола (800-2000 МЕ в сутки). При сопутствующем гиповитаминозе D холекальциферол назначается в суммарной насыщающей дозе 400 000 МЕ, которую распределяют на 2-3 месяца применения.

Поскольку остеопороз может возникать и прогрессировать как побочный эффект АРВ-терапии, рассматривают возможность коррекции схемы лечения ВИЧ-инфекции. При прогрессирующей потере костной массы и/или остеопоротических переломах в анамнезе рекомендуется заменить тенофовир другим лекарством НИОТ или воспользоваться альтернативной схемой АРВ.⁸ Клиническая значимость замены ингибиторов протеазы пока не определена, поэтому нет показаний к прекращению приема препаратов этой группы.

Профилактика остеопороза при ВИЧ-инфекции

Чтобы снизить риски потери костной массы и спонтанных переломов, ЛЖВ рекомендуют придерживаться стандартных мер профилактики:

● сбалансировано питаться, добавляя в рацион молочные продукты (источники кальция), жирную рыбу, яйца и сливочное масло (источники витамина D);

● отказаться от употребления алкоголя;

● вести активный образ жизни: регулярно совершать пешие прогулки, делать тренировки для роста мышц, улучшения координации и равновесия;

● поддерживать вес в пределах медицинской нормы.

У всех людей с ВИЧ-инфекцией наблюдается недостаток витамина D,⁹ который определяется при уровне 25-OH в крови менее 30 нг/мл. У трети ЛЖВ развивается дефицитное состояние — уровень витамина снижается менее 20 нг/мл. Поэтому рекомендуется круглогодично принимать холекальциферол в профилактической дозировке — 1000-2000 МЕ ежедневно.
¹ https://www.osteoporosis.foundation/facts-statistics/epidemiology-of-osteoporosis-and-fragility-fractures
² https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31809356/
³ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9013331/
⁴ https://retrovirology.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12977-015-0139-7
⁵ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5856515/
⁶ https://www.osteo-endojournals.ru/jour/article/view/12933/10041
⁷ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10522074/
⁸ https://www.eacsociety.org/media/guidelines-12.0.pdf
⁹ https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2019.02291/full