Зачем нужен аспирин при болезнях сердца

Ацетилсалициловая кислота (АСК), которая широко известна под названием аспирин, входит в группу нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Ранее ее назначали при болях и лихорадке, но сейчас в таком качестве препарат практически не применяется, поскольку есть более эффективные и безопасные альтернативы. Однако аспирин остается медикаментом первой линии в кардиологии — он показан для пациентов с повышенным риском тромбообразования и тромбоэмболических осложнений.

Показания к применению аспирина в кардиологии

АСК уменьшает образование тромбоксана А2, тем самым снижает способность тромбоцитов к агрегации («склеиванию»). Лекарство вызывает необратимый эффект, который продолжается в течение всего срока жизни тромбоцита (около 7-10 дней). При регулярном применении аспирина удается снизить вероятность формирования тромбов в сосудах.

Антитромбоцитарная терапия с помощью ацетилсалициловой кислоты назначается:

● для первичной профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта у людей с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (рассчитывается по шкале SCORE);

● для первичной профилактики кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом;

● у пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца — стабильной и нестабильной стенокардией;

● у пациентов с артериальной гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском;

● после перенесенного инфаркта миокарда;

● после операций коронарного шунтирования, ангиопластики и стентирования коронарных артерий, эндартерэктомии сонных артерий;

● в качестве неотложной и последующей терапии острого коронарного синдрома.

Выбор дозы АСК в кардиологии

Максимальный антитромботический эффект препарата реализуется при использовании в низких дозах. Оптимальной признана доза 75 мг или 100 мг. Более низкие дозировки недостаточно эффективно работают на предотвращение инфаркта миокарда, более высокие – увеличивают риск спонтанных кровотечений. Если необходимо быстро получить терапевтический эффект, например, при ангинозном приступе, возможен краткосрочный прием 150-300 мг аспирина. Такая тактика принята в большинстве европейских стран. При этом в США кардиологи нередко назначают повышенные дозировки — 162,5 мг или 325 мг аспирина, но эффективность такого подхода не доказана.

Поскольку кардиологическим пациентам необходимы низкие дозы, стандартные таблетки аспирина по 500 мг не используются. Назначаются разные варианты Аспирина Кардио, которые содержат оптимальную суточную дозировку в одной таблетке. Сейчас есть новые формы таблеток, покрытые специальной оболочкой, чтобы снизить побочные эффекты лекарства. 

В последние годы проведены исследования, которые показывают зависимость эффективной дозировки от веса пациента¹. Считается, что людям с повышенной массой тела требуются более высокие дозы АСК, чтобы получить ожидаемое антитромботическое действие.

Негативные аспекты приема аспирина

При всех своих фармакологических достоинствах и относительной дешевизне ацетилсалициловая кислота имеет 2 наиболее значимых типа побочных реакций:

● Кровотечения. Снижение агрегации тромбоцитов сопряжено с риском спонтанных кровотечений из ЖКТ, носа, десен, а также геморрагических проявлений на коже. Препарат на 37% повышает² риск внутричерепных кровоизлияний, которые представляют угрозу для жизни.

● Поражение ЖКТ. Около 15% пациентов³, принимающих аспирин страдают от симптомов поражения верхних отделов ЖКТ. При регулярном применении лекарства возможно развитие эзофагита, НПВП-гастропатии, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, которые могут долгое время протекать бессимптомно.

Ввиду возможных побочных реакций прием аспирина должен четко контролироваться. Кардиологи соблюдают общепринятые показания к назначению АСК и не используют его у людей, которые не отвечают критериям. Пациентам категорически запрещено заниматься самолечением и принимать аспирин «на всякий случай» — это чревато серьезными проблемами со здоровьем.

Как снизить риски при приеме АСК

В медицине активно развиваются терапевтические стратегии, которые направлены на минимизацию побочных эффектов. Для профилактики осложнений со стороны ЖКТ используют такие подходы:

● назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) одновременно с аспирином, чтобы контролировать уровень кислотности в желудке;

● применение кишечнорастворимых форм АСК и препаратов контролируемого высвобождения, которые оказывают меньшее раздражающее действие на желудок;

● тестирование пациентов на носительство H. pylori и эрадикация бактерий при получении положительных результатов;

● отказ от других лекарств, которые обладают гастротоксическим действием.

Для снижения риска кровотечений используют минимально возможные дозировки. Особое внимание уделяют подбору терапевтической схемы для пациентов с повышенным индивидуальным риском кровотечений: пожилых людей, гастроэнтерологических больных, людей, злоупотребляющих алкоголем.

Двойная антитромбоцитарная терапия — кому и зачем назначается

Под двойной антитромбоцитарной терапией⁴ (ДАТТ) понимают комбинацию аспирина с другим антитромботическим препаратом. При ДАТТ ацетилсалициловую кислоту сочетают с одним из трех препаратов из группы блокаторов рецепторов P2Y12: клопидогрелом 75 мл, прасугрелом 5-10 мг, тикагрелором 60 мг дважды в день. Лечение рекомендовано пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, которые относятся к таким категориям:

● имеют в анамнезе инфаркт миокарда, независимо от факта проведения и способа реваскуляризации;

● перенесли чрескожную реваскуляризацию с имплантацией стента при остром коронарном синдроме;

● перенесли плановое стентирование коронарных артерий.

ДАТТ более эффективна для профилактики тромбозов, однако она повышает риск кровотечений, поэтому терапию назначают на ограниченный период. Обычно ее применяют в течение 12 месяцев, после чего решение о продлении или прекращении принимают с учетом клинической ситуации. Эксперты Европейского кардиологического общества допускают уменьшение срока ДАТТ до 3-6 месяцев⁵ у пациентов с высоким риском кровотечений.

Двойная терапия АСК + ривароксабан

Еще один вариант современной комбинированной терапии — одновременное применение аспирина и прямого антикоагулянта ривароксабана. В 2018 году такой подход официально признан Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Комбинация аспирин 100 мг (один раз в день) + ривароксабан 2,5 мг (дважды в день) используется у пациентов с ИБС и заболеваниями периферических артерий. Лечение на 24% эффективнее⁶ в предотвращении кардиоваскулярных событий, по сравнению с изолированным приемом аспирина.

¹  https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31133-4/fulltext

² https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2732929

³ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21093073/

⁴ https://scardio.ru/content/Guidelines/8_rkj_2018_recom_1.pdf

⁵ https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043

⁶ https://www.jnj.com/media-center/press-releases/u-s-fda-approves-xarelto-rivaroxaban-to-reduce-the-risk-of-major-cardiovascular-events-in-patients-with-chronic-coronary-artery-disease-cad-or-peripheral-artery-disease-pad