Пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий: причины и стратегия лечения

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, считается одним из самых распространенных нарушений ритма. Она развивается примерно у 1% населения, причем основную часть больных составляют пожилые люди: в возрасте 75 лет болезнь встречается у 9%, в возрастной группе 80+ лет — у 22%¹. Под фибрилляцией понимают хаотичное сокращение предсердий с частотой более 300 ударов в минуту, в результате чего нарушается перекачивание крови в камерах сердца и страдает общая гемодинамика. Без лечения ФП приводит к сердечной недостаточности и другим осложнениям, поэтому каждому пациенту требуется индивидуально подобранная схема терапии.

Причины фибрилляции предсердий

Все этиологические факторы можно разделить на 2 большие группы: кардиальные — вызванные заболеваниями сердца, и некардиальные — болезни других органов и систем, оказывающие негативное влияние на работу сердца. Кардиальные причины фибрилляции:

● артериальная гипертензия;

● ишемическая болезнь;

● миокардит;

● перикардит;

● пороки митрального или трикуспидального клапанов;

● гипертрофическая кардиомиопатия;

● дефект межпредсердной перегородки;

● хроническое легочное сердце;

● операции на сердце.

Среди некардиальных причин фибрилляции предсердий чаще всего встречается негативное действие алкоголя — синдром «праздника сердца», прием лекарств-стимуляторов (адреномиметики, сердечные гликозиды). Также распространены эндокринные причины: тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет. Нарушения ритма может вызывать водно-электролитный дисбаланс — колебания уровня кальция, калия, магния. У молодых пациентов нарушения ритма нередко развиваются на фоне изменений вегетативной нервной системы, нарушения баланса между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце.

Виды фибрилляции предсердий

Эпизод мерцательной аритмии может возникать только один раз или повторяться многократно через различные промежутки времени. Если у пациента зафиксировано как минимум 2 эпизода нарушения ритма такого типа, диагностируется рецидивирующая фибрилляция предсердий. По особенностям клинической картины выделяют 2 типа заболевания:

● Пароксизмальная ФП — фибрилляция, которая проходит спонтанно в течение 7 дней с момента начала эпизода. В большинстве случаев приступ нарушения ритма длится не более 48 часов.

● Персистирующая ФП — фибрилляция, которая сохраняется дольше 7 дней. Если аритмия продолжается более 1 года, ее называют длительно персистирующей.

У одного пациента может быть сочетание пароксизмальных и персистирующих эпизодов мерцательной аритмии. Диагноз устанавливают с учетом преобладания количества тех или других приступов. Необходимость медикаментозного или хирургического лечения для прекращения аритмии не влияет на классификацию.

Негативные последствия ФП

Фибрилляция предсердий повышает риск смертности от всех причин и в 5 раз² увеличивает вероятность летального исхода от кардиоваскулярных заболеваний, по сравнению с общим показателем в популяции. Пациенты находятся в группе риска развития инсульта, когнитивной дисфункции, острого коронарного синдрома, тромбоэмболических осложнений.

Серьезную проблему представляет аритмогенное ремоделирование миокарда предсердий — фиброзные изменения, которые нарушают проведение возбуждения и поддерживают постоянную аритмию через механизмы re-entry. Такая патология в основном развивается у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий.

Современные подходы к лечению фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий требует наблюдения у кардиолога и постоянного лечения, чтобы улучшить качество жизни пациента и предупредить жизнеугрожающие осложнения. В современной кардиологии применяются 3 стратегии терапии:

1. Профилактика тромбоэмболии.

2. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью пульс-урежающей терапии.

3. Восстановление и удержание синусового ритма с помощью антиаритмической терапии.

Первое направление — применение антитромботической терапии, которая показана для всех пациентов с риском тромбоэмболии (1 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASC). Лечение позволяет продлить жизнь, снизить частоту госпитализаций³ по поводу угрожающих сердечно-сосудистых событий. В современной кардиологии отдают предпочтение новым оральным антикоагулянтам (НОАК), к которым относится ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан.

Далее выбирается вторая стратегия лечения — восстановление ЧСС или восстановление ритма. Оба варианта имеют сходные результаты по профилактике смертности от кардиоваскулярных причин⁴, поэтому достижение синусового ритма не является абсолютной целью лечения для всех больных. У многих пациентов невозможно длительное удержание такого ритма, либо постоянный прием антиаритмических препаратов сопряжен с более серьезными осложнениями.

Медикаментозная терапия

Если врач выбирает стратегию контроля частоты сердечных сокращений, лечение назначается пациентам с бессимптомной формой ФП и ЧСС более 110 ударов в минуту в покое⁵, а также людям с симптомами фибрилляции и ЧСС более 80 уд/мин в покое. В качестве ритм-урежающей терапии применяются такие медикаменты:

● бета-адреноблокаторы;

● сердечные гликозиды;

● антиаритмические препараты, которые обладают способностью урежать ЧСС (верапамил и амиодарон).

Если кардиолог рекомендует восстановление синусового ритма, применяются антиаритмические препараты. При фибрилляции предсердий используются медикаменты таких классов:

● Ia — блокаторы натриевых и калиевых каналов (прокаинамид, хинидин, дизопирамид);

● Ic — блокаторы натриевых каналов (флекаинид, пропафенон);

● III — блокаторы калиевых каналов (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант).

Подбор препаратов проводится индивидуально. У пациентов без структурных изменений сердца терапию начинают с представителей Ia класса или соталола. При органическом заболевании сердца и сердечной недостаточности в качестве препарата первой линии рекомендуется амиодарон.

Особое место в современных рекомендациях по лечению ФП занимает upstream-терапия⁶. Она не содержит классических антиаритмических препаратов и имеет патогенетическое значение — влияет на субстрат и механизмы развития нарушения ритма, препятствует ремоделированию миокарда. К upstream-терапии относят лекарства разных классов: статины, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, препараты полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), антиоксиданты.

Кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Кардиоверсия — это преобразование фибрилляции предсердий в нормальный синусовый ритм. Процедура выполняется в плановом порядке, если выбрана стратегия контроля ритма либо экстренно при нарастании острой сердечной недостаточности на фоне ФП. Кардиоверсия подразделяется на 2 типа:

● медикаментозная — применение антиаритмических препаратов;

● электрическая — применение разряда дефибриллятора.

Кардиоверсия повышает риск развития тромбоза и тромбоэмболии, поэтому она проводится только после насыщения пероральными антикоагулянтами. Для усиления эффективности электроимпульсной терапии предварительно пациенту назначают антиаритмические препараты. Перед процедурой желательно проведение чреспищеводной эхокардиографии — УЗИ сердца, чтобы убедиться в отсутствии тромбов в ушке левого предсердия, которые могут вызвать тяжелые осложнения.

Антиаритмические операции

Суть хирургического лечения фибрилляции предсердий заключается в абляции (удалении) участков с высокой частотой импульсации, которые поддерживают нарушения ритма. Чаще всего эти очаги располагаются в области соединения легочных вен с левым предсердием. Операция при фибрилляции предсердий назначается в таких ситуациях⁷:

● персистирующая или длительно персистирующая форма ФП;

● отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;

● наличие противопоказаний или серьезных побочных эффектов от антиаритмических препаратов;

● проведение плановой операции на митральном клапане, которую можно совместить с абляцией.

Абляция не рекомендуется пациентам с расширением левого предсердия 4,5 см и более, а также больным с выраженной митральной регургитацией. Чаще всего процедуру проводят у молодых пациентов, не имеющих структурных заболеваний сердца, у которых она показывает максимальную эффективность и намного реже вызывает осложнения. Результативность первой абляции составляет 78%, второй — 64%, третей и последующих — 56%⁸. При этом около трети пациентов продолжают принимать антиаритмические препараты в течение 2 лет и дольше после операции.

Установка кардиостимулятора

Кардиостимуляция используется как альтернативный вариант лечения, чтобы регулировать частоту сердечных сокращений, уменьшить симптомы болезни, улучшить функцию сердца и снизить риск осложнений фибрилляции предсердий. Прибор помогает поддерживать стабильный сердечный ритм с помощью электрических импульсов, которые он посылает к сердцу с заданной частотой. При ФП в основном применяются двухкамерные кардиостимуляторы, которые в 2-5 раз лучше предотвращают нежелательные последствия заболевания⁹, по сравнению с однокамерными моделями.

Проведение кардиостимуляции рекомендовано в таких ситуациях:

● наличие большого количества пауз длительностью 2-4 секунды между сердечными сокращениями либо как минимум одна пауза длительностью более 4 секунд;

● симптоматическая брадикардия;

● сопутствующая дисфункция синусового узла

● необходимость проведения ресинхронизирующей терапии, которая позволяет сердечным камерам сокращаться последовательно и синхронно.

Как избежать пароксизмов ФП: рекомендации для пациентов

Основная задача пациента — строго соблюдать назначенную врачом схему лечения, что является лучшей профилактикой рецидивов и осложнений болезни. Также необходимо придерживаться рекомендаций по питанию и образу жизни:

● отказаться от курения и алкоголя;

● избегать ситуаций, которые сопровождаются обильным потоотделением и потерей электролитов: посещение бани и сауны, тяжелый физический труд, изнурительные спортивные тренировки;

● добавить в рацион больше источников ПНЖК и микроэлементов: морскую рыбу, сухофрукты, орехи и семечки, овощи и фрукты;

● минимизировать стрессовые ситуации.

Диспансерное наблюдение пациентов с ФП

Лечение фибрилляции предсердий — сложный и длительный процесс, который требует регулярного врачебного контроля. Для профилактики рецидивов и осложнений пациенты с таким диагнозом должны находиться под наблюдением кардиолога и посещать доктора минимум 2 раза в год. Для оценки состояния кардиоваскулярной системы 1-2 раза в год или чаще (по показаниям) назначаются такие методы обследования:

● ЭКГ в 12 отведениях;

● УЗИ сердца;

● клинический анализ крови;

● коагулограмма.

¹ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
² https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6306259/
³ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525861023004802
⁴ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405500X15004259
⁵ https://congress-med.ru/assets/files/2020/2020-rossijskie-rekomendaczii-po-fp.pdf
⁶ https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2017.10.043
⁷ https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(24)00057-2/pdf
⁸ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35245600/
⁹ https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.0000151800.84945.47