Ингибиторы PCSK9 — новые инъекционные препараты для снижения уровня холестерина

Препаратами первой линии для лечения дислипидемии считаются статины, которые снижают концентрацию «вредных» липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), уменьшают риски негативных кардиоваскулярных событий. Однако эти препараты не всегда позволяют достичь целевых значений липидного профиля, а также имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов. В медицине продолжается изучение особенностей патогенеза гиперлипидемии и выпускаются новые таргетные препараты, которые используют другие механизмы для снижения ЛПНП.

Новая группа гиполипидемических медикаментов — ингибиторы PCSK9, которые представлены лекартсвами Пралуэнт (алирокумаб) и Репата (эволокумаб). Насколько они эффективны, кому и когда назначаются, какие имеют преимущества — ответы на все вопросы собраны в этой статье.

Принцип действия ингибиторов PCSK9

PCSK9 — аббревиатура фермента под названием «пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9», которая вырабатывается клетками печени, кишечника, поджелудочной железы, жировой ткани. Ее синтез зависит от суточных ритмов — усиливается в ночное время и уменьшается днем, а также от пола — у женщин содержание этого вещества в крови выше, чем у мужчин.

Основная функция PCSK9 — разрушение рецепторов к ЛПНП на поверхности печеночных клеток, которые в норме должны поглощать липопротеины и выводить их избыток из крови. При высоком уровне фермента нарушается связывание ЛПНП с рецепторами, в результате чего повышается содержание холестерина в сосудах. Это приводит к образованию атеросклеротических бляшек и обусловленных ими осложнений.

Ингибиторы PCSK9 представляют собой моноклональные антитела, которые препятствуют разрушению рецепторов в ЛПНП и способствуют удалению холестерина из крови. Также препараты способствуют снижению уровня липопротеина (а) — важного маркера сердечно-сосудистого риска. Они были одобрены для практического применения в 2015 году, и на сегодня в клинической кардиологии используются 2 медикамента этой группы — эволокумаб и алирокумаб.

В масштабных клинических исследованиях препараты показали высокую эффективность:

● в программе LAPLACE-2 установлено, что в комбинации со статинами эволокумаб дополнительно снижает уровень ЛПНП на 66-75%, и у 94% людей позволяет достичь целевого уровня ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л)¹;

● в исследовании GAUSS-2 у пациентов с непереносимостью статинов установлено, что ингибиторы PCSK9 в 4 раза эффективнее, чем монотерапия эзетимибом²;

● в программе ODYSSEY установлено, что при семейной гиперхолестеринемии монотерапия алирокумабом позволяет достичь целевого уровня ЛПНП у 58% пациентов³;

● в исследовании ODYSSEY DM-DYSLIPIDEMIA удалось выяснить, что ингибиторы PCSK9 показывают высокую эффективность у пациентов с дислипидемией и сахарным диабетом 2-го типа⁴.

Таким образом, ингибиторы PCSK9 комплексно улучшают показатели липидного обмена. Они значительно снижают уровень атерогенных ЛПНП и триглицеридов, а также повышают содержание полезных ЛПВП и аполипопротеина А1, которые нужны для удаления избытка холестерина из сосудистых стенок. Препараты на 15-20% уменьшают риск развития инсульта, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, а также уменьшают общий показатель смертности от кардиоваскулярных причин.

Плюсы и минусы ингибиторов PCSK9

Помимо эффективного снижения ЛПНП, подтвержденного рандомизированными клиническими исследованиями, новая группа препаратов имеет ряд других преимуществ:

● Отсутствие побочных эффектов, которые могут быть на терапии статинами: боли в мышцах, негативное влияние на печень, повышение риска развития сахарного диабета, снижение полового влечения.

● Возможность эффективной гиполипидемической терапии у пациентов с непереносимостью статинов или низкой приверженностью к этим препаратам.

● Схема лечения состоит из инъекций препарата 1-2 раза в месяц, что избавляет от необходимости ежедневно принимать таблетки.

● Отсутствие взаимодействия с другими препаратами, которые принимаются перорально, что позволяет проводить эффективное лечение при коморбидной патологии.

● Значительное снижение сердечно-сосудистого риска⁵ у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, при использовании в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами.

Основной недостаток ингибиторов PCSK9 — высокая стоимость курса лечения. Оригинальные биологические препараты производятся зарубежными компаниями по запатентованной формуле и стоят достаточно дорого, а из-за новизны и сложной технологии производства пока не планируется создание более доступных дженериков. Второй недостаток — необходимость регулярного выполнения подкожных инъекций, что может вызывать дискомфорт у пациента.

Кому показано назначение ингибиторов PCSK9

Ингибиторы PCSK9 не входят в первую линию терапии дислипидемий. Согласно Клиническим рекомендациям ESC/EAS по коррекции дислипидемий (2019)⁶ их назначают в составе комбинированной терапии у пациентов из группы очень высокого риска, если:

● монотерапия максимально возможной дозой статинов и комбинация статины+эзетимиб не позволяют достичь целевых показателей липидного профиля;

● наблюдается непереносимость статинов или противопоказания к их применению.

Подобные рекомендации отражены и в руководстве Американской ассоциации сердца⁷: ингибиторы PCSK9 назначаются как дополнительные препараты для пациентов из группы высокого сердечно-сосудистого риска.

Эффективность такого лечения определяется составом терапии:

● монотерапия ингибиторами PCSK9 снижает уровень холестерина ЛПНП в среднем на 60%;

● комбинация ингибиторов PCSK9 и статинов — на 75%;

● тройная терапия статинами, ингибиторами PCSK9 и эзетимибом — на 85%.

Согласно аннотации к препаратам и международным клиническим рекомендациям, монотерапия ингибиторами PCSK9 оправдана только при невозможности назначить другие гиполипидемические средства. В основном такая ситуация наблюдается при наличии противопоказаний или непереносимости статинов. Если у пациента, который ранее не получал гиполипидемическую терапию, нет ограничений к приему статинов, лечение рекомендуется начинать именно с них.