Как женщинам с ВИЧ правильно подготовиться к беременности?

Прегравидарная подготовка – это комплекс мер для подготовки пар к успешному зачатию, беременности, рождению детей и уменьшения/полного исключения влияния на процесс факторов риска.

ВИЧ-положительным женщинам особенно важно уделить достаточно времени и внимания к теме беременности и начать подготовку не менее, чем за 6 месяцев до зачатия. Это важно, так как будущая мама относится к группе риска по многим заболеваниям на фоне сниженного иммунитета. Кроме того, необходимо позаботиться о том, чтобы ВИЧ-инфекция не передалась ребенку внутриутробно либо в процессе рождения.

Планирование беременности при ВИЧ стоить начать с подбора эффективной схемы АРВТ, на фоне приема которой будет достигнута стойкая ремиссия – неопределяемая вирусная нагрузка (менее 50 коп/мл), и уровень СД 4 более 350 кл/мкл на протяжении 6 месяцев и более. Рекомендуемый ВОЗ интервал между предыдущими родами и последующей беременностью должен составлять не менее 2-х лет, особенно если было кесарево сечение.

После выкидыша либо аборта вам следует воздержаться от беременности на 6 месяцев. На протяжении всего срока подготовки необходимо пользоваться надежными способами контрацепции – гормональными препаратами или презервативом.

Согласно современным представлениям о течении ВИЧ-инфекции, рекомендуется как можно более раннее назначение АРВТ. Такой подход нивелирует негативное влияние вируса на иммунную систему и минимизирует системный воспалительный процесс, что улучшает прогноз жизни и здоровья в целом. Если по какой-то причине вы не принимали противовирусную терапию до зачатия, ее назначат в кратчайшие сроки после постановки на учет в женской консультации. Только подавленная вирусная нагрузка во время беременности гарантирует безопасность для ребенка.

При первичном назначении схемы АРВТ женщинам репродуктивного возраста, как правило, доктор интересуется ее планами по поводу беременности. В случае, если вы не исключаете такую возможность в своей жизни, то схема будет подобрана таким образом, чтобы не навредить формированию органов ребенка на ранних стадиях развития и при этом обеспечить полное подавление вируса.

В 2018 году FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) опубликовали предупреждение о безопасности, в котором были описаны случаи нарушения формирования нервной трубки плода у беременных женщин, получавших схемы АРВТ с долутегравиром. Данные были обновлены в 2021 году, когда исследовательской группы Ботсваны были опубликованы данные, что применение долутегравира у женщин, планирующих беременность и принимающих его на любых сроках беременности, безопасно для плода.
Однако, согласно российским клиническим рекомендациям от 2020г, предпочтительными схемами для женщин, планирующих беременность, являются ИП (атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, дарунавир/ритонавир), ИИ (ралтегравир, биктегравир), ННИОТ (рилпивирин, эльсульфавирин, доравирин, этравирин) в сочетании с двумя НИОТ (тенофовир, ламивудин, абакавир, эмтрицитабин, фосфазид). В случае непереносимости ИП, уровне СД4 менее 250 кл/мкл и нормальном значении АЛТ и АСТ, возможно назначение невирапина. То есть, долутегравир, несмотря на хорошую переносимость и мощный противовирусный эффект, не входит в данный список из-за опасений по поводу нарушения формирования нервной системы плода. Перед наступлением беременности вирусная нагрузка должна быть неопределяемой!

При достижении стойкой ремиссии можно переходить к следующему шагу прегравидарной подготовки и обратиться в женскую консультацию или врачу-гинекологу для обследования, которое включает в себя:
• Консультацию врача-гинеколога (сбор анамнеза, антропометрия, определение ИМТ, факторов риска для предстоящей беременности).
• Гинекологический осмотр с забором материала из половых путей для микроскопического исследования, ПЦР-теста на возбудителей ИППП, цитологического исследования, теста на ВПЧ (для женщин старше 30 лет).
• Анализы крови на общеклиническое исследование, биохимическое исследование, определение группы крови и резус-фактора, маркеры гепатитов В, С, сифилиса, определение функции щитовидной железы (ТТГ).
• Определение в крови антител класса Ig G к возбудителю краснухи, токсоплазмы.
• При наличии медицинских показаний назначается анализ крови на гомоцистеин и витамин Д.
• УЗИ органов малого таза и молочных желез для женщин.
• Консультация терапевта, стоматолога для женщин.
• Консультация уролога для мужчин.

Ведение беременности у женщин, живущих с ВИЧ, осуществляют совместно врач-гинеколог и врач-инфекционист. При первом посещении женской консультации желательно иметь на руках свежее заключение от инфекциониста с указанием диагноза, стадии заболевания, сопутствующей патологии, уровня СД4 и вирусной нагрузки, схемы принимаемой АРВТ.

Прегравидарная вакцинация – важнейший аспект подготовки ВИЧ-положительной женщины к беременности, так как физиологическое снижение иммунитета во время вынашивания ребенка увеличивает риск инфекционных осложнений ВИЧ. Иммунизацию можно проводить при уровне клеток СД 4 более 200 кл/мкл и более 15%. Вакцинация проводится согласно Национальному календарю и по эпидемиологическим либо клиническим показаниям.

 Она может включать в себя вакцины:
• против дифтерии и столбняка, ревакцинация каждые 10 лет; при планировании беременности предпочтительнее использовать вакцину Адасель, так как она содержит антигены коклюша, а наработанные матерью антитела будут защищать ребенка в первые 1,5 года жизни;
• вакцинация против гемофильной инфекции (согласно рекомендациям ВОЗ) – однократно;
• против гепатита В – вакцинация по схеме 0-1-6 мес для непривитых ранее и однократная ревакцинация для привитых 1 раз в 7-10 лет;
• против краснухи – для женщин не болевших, не привитых ранее либо привитых однократно/не имеющих сведений о прививке;
• против кори – для женщин не болевших, не привитых ранее, не имеющих сведений о вакцинации, привитых однократно полный курс вакцинации по схеме 0-3 месяца и дальнейшей ревакцинацией 1 раз в 10 лет;
• вакцинация против ВПЧ – рекомендована всем женщинам без признаков активной ВПЧ инфекции по схеме 0-2-6 мес либо 0-1-4 мес;
• вакцинация против гриппа – до начала беременности или во время беременности в августе-октябре, перед эпидсезоном;
• Вакцинация против пневмококковой инфекции – вакциной Превенар 13, как правило вводится одновременно с вакциной против гриппа;
• Вакцинация против менингококковой инфекции вакциной Менактра однократно;
• Вакцинация против ветряной оспы – показана женщинам, не болевшим ветряной оспой ранее, при отсутствии в крови Ig G к Varicella zoster.

Необходимость вакцинации/ревакцинации против каждой инфекции можно определить по сведениям прививочного сертификата, при его отсутствии -- по анализу крови на наличие антител к перечисленным возбудителям. Иммунизацию проводят либо одновременно до 5 различных инфекций, либо разносят прививки по времени на 1 месяц. После вакцинации живыми вакцинами необходимо отложить зачатие на 1 месяц.

За 3 месяца до зачатия и на протяжении 1-го триместра беременности назначают фолаты (для снижения риска ВПР, включая пороки формирования нервной трубки, сердечно-сосудистой системы, конечностей, мочевыделительной системы, расщелины верхнего неба; преэклампсии и отслойки плаценты). Для профилактики дефицита железа – препараты железа 30-60 мг элементарного железа в сутки за 3 месяца до зачатия. Так как Санкт-Петербург относится к одному из 30 районов РФ, эндемичных по дефициту йода, всем парам показано назначение препаратов йода за 3 месяца до планируемого зачатия. Витамин Д назначают женщинам на срок от 7 до 14 недель до наступления беременности, в зависимости от исходного уровня витамина Д в крови и наличия хронических заболеваний. Рекомендовано принимать препараты полиненасыщенных жирных кислот либо употреблять в пищу жирную рыбу 1 раз в неделю.

Женщинам с отягощенным акушерским анамнезом и гинекологическими заболеваниями до наступления беременности необходимо завершить:
• лечение бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, ИППП;
• лечение воспалительных заболеваний органов малого таза;
• лечение эндометриоза и восстановление толщины эндометрия;
• лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки;
• удаление миомы матки по показаниям;
• лечение синдрома поликистозных яичников консервативными и хирургическими методами.

При наличии у женщины экстрагенитальной патологии, в рамках планирования беременности следует посетить профильного специалиста или лечащего врача для обследования, коррекции состояния и достижения ремиссии.

Внутриутробный период развития ребенка – один из самых важных этапов в его жизни. Происходит закладка всех органов и систем, формируются запасы микроэлементов, передаются материнские антитела, которые формируют иммунную защиту ребенку в первые полтора года жизни. Чем ответственнее вы подойдете к организации этого этапа, тем больше шансов у вас будет подарить малышу здоровую, счастливую и долгую жизнь.

Автор: Анна Борисовна Баландина, инфекционист, гепатолог ID-Clinic.