Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А
пн.-сб. с 9:00 - 20:00, вс. с 10:00 - 18:00

Сегодня нет принципиальных препятствий для ВИЧ-позитивной женщины забеременеть и родить ребенка, минимизировав риски вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до ноля. Однако у родителей и у системы здравоохранения будет возникать вопрос о том, произошла передача ВИЧ-инфекции или нет.

Задача исключения наличия ВИЧ-инфекции чисто техническая, нельзя сказать, что она сложна. В Российской Федерации данная задача решается в рамках так называемого диспансерного наблюдения. Но вокруг решения этой задачи есть довольно много неопределенности и даже мифологии, а различия в подходах, что существуют в разных странах, только множат число вопросов. 

Вводные данные таковы: передача ВИЧ может произойти во время беременности, в родах и при грудном вскармливании. От грудного вскармливания сегодня отказываются, остается два пути передачи, и основной – в родах. Суммарные средние риски вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности и родов – менее 1%, при условии принятия всех необходимых мер, конечно. Можно ли точнее? Не совсем. Дело в том, что есть много переменных: инфицирование во время беременности или до того, время начала терапии, исходная вирусная нагрузка, сопутствующие инфекции и заболевания, эффективность терапии и так далее. В ситуации близкой к идеальной: здоровая женщина, зачавшая уже с подавленной вирусной нагрузкой, не имеющая проблем с антиретровирусной терапией по переносимости и приверженности к терапии, без разного рода факторов риска в виде другой патологии, хорошо протекающая беременность – такая ситуация практически полностью исключает передачу ВИЧ.

К сожалению, жизнь часто вносит коррективы, и они могут быть против нас, и в среднем мы стремимся к значению менее 1%, и это значение вполне достижимо. Большое французское исследование 2015 года не зафиксировало ни одного факта передачи ВИЧ в 2600 родах, где вирусная нагрузка у женщины была подавлена ниже 50 копий РНК ВИЧ, а общий риск передачи для 8075 беременностей составил 0,7% (56 случаев) – это те значения, которые достижимы, к которым нужно стремиться, и которые можно улучшить.



Напомним, что:

– метод ПЦР определяет непосредственно вирусную РНК или ДНК;

–  серологические тесты обнаруживают антитела – иммуноглобулины, белки, которые выработаны организмом матери в ответ на ВИЧ и переданы ребенку или же образовались в организме ребенка в ответ на присутствие ВИЧ.

Как исключают ВИЧ инфекцию сегодня у новорожденного в США?

Данный вопрос рассматривается в одном единственном документе,  а именно в текущем руководстве аналога нашего министерства здравоохранения – в профильном руководстве DHHS. Это простой и очень конкретный документ. Вирусологическое тестирование рекомендовано проводить трижды: от 14 до 21 дня после родов, от 1 до 2 месяцев, и в период от 4 до 6 месяцев. Для детей, где риски передачи оцениваются как очень высокие, предусмотрено еще два дополнительных тестирования: при рождении и через 2-6 недель после прекращения профилактики.

 ВИЧ-инфекция у ребенка в США исключается, если хотя бы два теста отрицательные, один из которых получен через месяц и более от родов, а второй – через 4 месяца от рождения или более. Также ребенок будет считаться здоровым, если два любых теста в возрасте от полугода были отрицательными.

Заметим, что в данном вопросе используются только методы молекулярной диагностики, то есть ПЦР РНК или ДНК ВИЧ. Антитела от матери проникают через плаценту (IgG), поэтому серологические методы, в том числе исследование на антигенный белок p24 не рассматривается до возраста 2 лет вовсе.

Как исключают ВИЧ у новорожденного и прекращают диспансерное наблюдение в России?

У нас для решения данной задачи используется концепт диспансерного наблюдения – комплекс условно универсальных действий, который должен решать сразу массу вопросов, в том числе и вопрос исключения и подтверждения диагноза у новорожденного. К сожалению, диспансерное наблюдение регламентируется не одним документом, документальная база не всегда находится в актуализированном состоянии, а все предписанные действия врачей не ограничиваются мероприятиями диспансерного наблюдения.

Возьмем следующий документ: Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека». Цитируем по тексту: «При наличии лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методом исследования НК [нуклеиновых кислот] ВИЧ ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению до прекращения циркуляции материнских антител в его крови по результатам исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА»

 То есть мы знаем, что антитела к ВИЧ ребенок получит от матери, и, несмотря на то, что методом ПЦР ВИЧ не обнаруживается, мы принимаем решение, не закрывать вопрос, а наблюдать ребенка до того, как с течением времени антитела исчезнут. Учитывая то, что чувствительность тестов на антитела постоянно повышается, сегодня это может происходить в возрасте два года, а иногда и более. Вряд ли такой подход оправдан. 

Еще цитата из того же документа: «при одновременном наличии следующих условий: получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе – в возрасте 4 месяца и старше; получены два и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ); отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины. Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не обследованных методом ПЦР, по решению врачебной комиссии в возрасте 18 месяцев и старше».

Вот такой запутанный, неоправданно затянутый и не вполне логичный подход, надеемся, что он когда-то будет приведен в более стройное и актуальное состояние, а пока нам нужно определиться, на что ориентироваться самим. Оставим за скобками процедурные вопросы диспансеризации, и даже не будем с ними спорить, чтобы не тратить нервы и время.

Мы предлагаем ориентироваться на критерии DHHS. Они понятны, в меру консервативны, а также вполне применимы в России с учетом нашей лабораторно-инструментальной базы. Потому, самый важный ответ для себя мы получим куда раньше, чем врач в Центре СПИД, вынужденный руководствоваться довольно архаичными регуляциями по диспансерному наблюдению

Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J, и др. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1715-1725. doi:10.1093/cid/civ578

МЗ РФ. Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека. 2017. КР411.

HHS Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV—A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. April 14, 2020.


 

Запиcаться на прием

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

пн.-пт. с 9:00 - 20:00, сб.-вс. с 10:00 - 18:00

Нажимая на кнопку «Записаться» вы соглашаетесь на обработку персональных данных

Online консультация

Удобным способом,

в удобное для Вас время

Нажимая на кнопку «Записаться» вы соглашаетесь на обработку персональных данных
Пользователь НаПоправку

Доктор доброжелательная,выслушала все жалобы,спокойно и терпеливо.Атмосфера очень хорошая.Рекомендую!Мне понравился приём

Пользователь (НаПоправку)

Светлана Александровна,замечательный врач! Очень довольны приемом! Внимательная, компетентная, добрая. Консультация была долгой, все подробно разъяснила, вникала в проблему, дала советы и лечение. С нами были дети маленькие, даже им уделила внимание, пребывание было длительным, поэтому был организован досуг детей. Честно говоря я впервые встречаю такого врача. Рекомендую однозначно и буду рекомендовать знакомым! Спасибо огромное, впечатления самые приятные, настоящий доктор от Бога!!!!!

Пользователь (НаПоправку)

Записалась в ID клиник впервые. Попала на приём к Юлии Генадьевне. Замечательный и чуткий человек, грамотный специалист. Огромное спасибо за профессионализм. Теперь только к Вам!

Наталья (НаПоправку)

Прием мне очень понравился, врач внимательно выслушала обо всех моих болячках, дала советы. Провела терапевтическую консультацию перед прививкой от коронавируса. Ходила на прием с дочкой, которая тоже сделала прививку себе и зятю. После прививки к вечеру поднялась температура, но это все ожидаемо и я была ознакомлена со всеми последствиями. Обслуживание по клинике просто замечательное, все чисто, вежливый медперсонал. Все на отлично.

Аноним

Руслан Валентинович очень вежливый и приятный врач. На приеме доктор провел предварительное обследование, чтобы сделать заключение могу я прививаться или нет. Рассказал всё чётко, по протоколу. После чего позволил это делать. Далее позвал медсестру, которая провела вакцинацию. Мне показали бутылочку с вакциной, рассказали что и как, с чему готовиться и чего ожидать. Всё, что хотел, то получил. Никаких проблем не было. От приема осталось исключительно положительное впечатление.

Ирина Р

Были в этой клинике с дочерью по совету подруги. Я была невероятно поражена внимательным отношением, профессионализмом, человечностью врачей. Отдельно хотим поблагодарить Базюк Евгению Михайловну!!! Она потрясающий доктор!!! Также благодарим Сурженко Дарью Михайловну!! Низкий поклон и Евгении Михайловне и Дарье Михайловне!!!

Анастасия Торош

Спасибо за понимание) записалась в тот же день,когда и позвонила) нужно было срочно. Угостили кофе. (благодарю)! Очень вежливый персонал. Помогли даже зарядить телефон))) в других клиниках на сегодня было все забито. Жду врача)

Nadia Arh

У мужа была температура, было подозрение на коронавирус, и что бы с температурой да еще и с подозрениями не "гулять" мы решили взять мазки на дому и эта клиника нам очень помогла в этом, оперативно в этот же день взяли мазок. Цена приемлемая ,сработали быстро,были все вежливы (к сожалению результат оказался положительным, но у нас лёгкая форма )

Пользователь (СберЗдоровье)

Выбрала этого доктора, потому что была свободная запись в этот же день, что было важно. Врач объяснила все вопросы, которые меня интересовали и поставила хорошее лечение. Прием начался без задержек.


Аноним

Корнеевой Татьяне Сергеевне очень благодарна за профессиональный и тёплый приём при осмотре перед вакцинацией. Врач была внимательна и дружелюбна. Отвела все страхи и вселила уверенность и безопасность моей прививки. Большое спасибо и девушкам на ресепшн! Милые внимательные заботливые!!! Спасибо большое всем! Очень советую данную клинику. Татьяна


Записаться на приём

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

пн.-сб. с 9:00 - 20:00, вс. с 10:00 - 18:00

Нажимая на кнопку «Записаться на прием» вы соглашаетесь на обработку
персональных данных
График работы (нажать)

График работы

ПОНЕДЕЛЬНИК09:00 - 20:00
ВТОРНИК09:00 - 20:00
СРЕДА09:00 - 20:00
ЧЕТВЕРГ09:00 - 20:00
ПЯТНИЦА09:00 - 20:00
СУББОТА09:00 - 20:00
ВОСКРЕСЕНИЕ10:00 - 18:00

Имеются противопоказания,
необходима консультация специалиста