Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А
пн.-сб. с 9:00 - 20:00, вс. с 10:00 - 18:00

Сегодня нет принципиальных препятствий для ВИЧ-позитивной женщины забеременеть и родить ребенка, минимизировав риски вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до ноля. Однако у родителей и у системы здравоохранения будет возникать вопрос о том, произошла передача ВИЧ-инфекции или нет.

Задача исключения наличия ВИЧ-инфекции чисто техническая, нельзя сказать, что она сложна. В Российской Федерации данная задача решается в рамках так называемого диспансерного наблюдения. Но вокруг решения этой задачи есть довольно много неопределенности и даже мифологии, а различия в подходах, что существуют в разных странах, только множат число вопросов. 

Вводные данные таковы: передача ВИЧ может произойти во время беременности, в родах и при грудном вскармливании. От грудного вскармливания сегодня отказываются, остается два пути передачи, и основной – в родах. Суммарные средние риски вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности и родов – менее 1%, при условии принятия всех необходимых мер, конечно. Можно ли точнее? Не совсем. Дело в том, что есть много переменных: инфицирование во время беременности или до того, время начала терапии, исходная вирусная нагрузка, сопутствующие инфекции и заболевания, эффективность терапии и так далее. В ситуации близкой к идеальной: здоровая женщина, зачавшая уже с подавленной вирусной нагрузкой, не имеющая проблем с антиретровирусной терапией по переносимости и приверженности к терапии, без разного рода факторов риска в виде другой патологии, хорошо протекающая беременность – такая ситуация практически полностью исключает передачу ВИЧ.

К сожалению, жизнь часто вносит коррективы, и они могут быть против нас, и в среднем мы стремимся к значению менее 1%, и это значение вполне достижимо. Большое французское исследование 2015 года не зафиксировало ни одного факта передачи ВИЧ в 2600 родах, где вирусная нагрузка у женщины была подавлена ниже 50 копий РНК ВИЧ, а общий риск передачи для 8075 беременностей составил 0,7% (56 случаев) – это те значения, которые достижимы, к которым нужно стремиться, и которые можно улучшить.



Напомним, что:

– метод ПЦР определяет непосредственно вирусную РНК или ДНК;

–  серологические тесты обнаруживают антитела – иммуноглобулины, белки, которые выработаны организмом матери в ответ на ВИЧ и переданы ребенку или же образовались в организме ребенка в ответ на присутствие ВИЧ.

Как исключают ВИЧ инфекцию сегодня у новорожденного в США?

Данный вопрос рассматривается в одном единственном документе,  а именно в текущем руководстве аналога нашего министерства здравоохранения – в профильном руководстве DHHS. Это простой и очень конкретный документ. Вирусологическое тестирование рекомендовано проводить трижды: от 14 до 21 дня после родов, от 1 до 2 месяцев, и в период от 4 до 6 месяцев. Для детей, где риски передачи оцениваются как очень высокие, предусмотрено еще два дополнительных тестирования: при рождении и через 2-6 недель после прекращения профилактики.

 ВИЧ-инфекция у ребенка в США исключается, если хотя бы два теста отрицательные, один из которых получен через месяц и более от родов, а второй – через 4 месяца от рождения или более. Также ребенок будет считаться здоровым, если два любых теста в возрасте от полугода были отрицательными.

Заметим, что в данном вопросе используются только методы молекулярной диагностики, то есть ПЦР РНК или ДНК ВИЧ. Антитела от матери проникают через плаценту (IgG), поэтому серологические методы, в том числе исследование на антигенный белок p24 не рассматривается до возраста 2 лет вовсе.

Как исключают ВИЧ у новорожденного и прекращают диспансерное наблюдение в России?

У нас для решения данной задачи используется концепт диспансерного наблюдения – комплекс условно универсальных действий, который должен решать сразу массу вопросов, в том числе и вопрос исключения и подтверждения диагноза у новорожденного. К сожалению, диспансерное наблюдение регламентируется не одним документом, документальная база не всегда находится в актуализированном состоянии, а все предписанные действия врачей не ограничиваются мероприятиями диспансерного наблюдения.

Возьмем следующий документ: Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека». Цитируем по тексту: «При наличии лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методом исследования НК [нуклеиновых кислот] ВИЧ ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению до прекращения циркуляции материнских антител в его крови по результатам исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА»

 То есть мы знаем, что антитела к ВИЧ ребенок получит от матери, и, несмотря на то, что методом ПЦР ВИЧ не обнаруживается, мы принимаем решение, не закрывать вопрос, а наблюдать ребенка до того, как с течением времени антитела исчезнут. Учитывая то, что чувствительность тестов на антитела постоянно повышается, сегодня это может происходить в возрасте два года, а иногда и более. Вряд ли такой подход оправдан. 

Еще цитата из того же документа: «при одновременном наличии следующих условий: получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе – в возрасте 4 месяца и старше; получены два и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ); отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины. Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не обследованных методом ПЦР, по решению врачебной комиссии в возрасте 18 месяцев и старше».

Вот такой запутанный, неоправданно затянутый и не вполне логичный подход, надеемся, что он когда-то будет приведен в более стройное и актуальное состояние, а пока нам нужно определиться, на что ориентироваться самим. Оставим за скобками процедурные вопросы диспансеризации, и даже не будем с ними спорить, чтобы не тратить нервы и время.

Мы предлагаем ориентироваться на критерии DHHS. Они понятны, в меру консервативны, а также вполне применимы в России с учетом нашей лабораторно-инструментальной базы. Потому, самый важный ответ для себя мы получим куда раньше, чем врач в Центре СПИД, вынужденный руководствоваться довольно архаичными регуляциями по диспансерному наблюдению

Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J, и др. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1715-1725. doi:10.1093/cid/civ578

МЗ РФ. Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека. 2017. КР411.

HHS Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV—A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. April 14, 2020.


 

Теги: ВИЧ

Записаться на прием

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

Пн-Сб 09.00-20.00, Вс 10.00-18.00

Online консультация

Удобным способом,

в удобное для вас время

Истории и отзывы наших пациентов

Татьяна Иванова

Благодарю врача онколога-уролога Кротова Кирилла Юрьевича за проведенную в 5-м отделении онкоцентра операцию. Он очень внимательный, доброжелательный, не равнодушный врач, профессионал своего дела., у него большой стаж оперирующего врача. Желаю ему крепкого здоровья. Рекомендую обращаться к нему за мед. помощью.

Аноним

До обращения к Наталье Олеговне за спиной уже был год безрезультатного лечения в районной поликлинике и в нефрологическом/урологическом отделении одной из областных больниц. Воспаление - лечение антибиотиками - восстановление... А потом всё по новому кругу. Охватывало отчаяние, но, к счастью, попала к ней на приём. Доктор очень внимательный. Изучает все выписки и старые результаты анализов, задаёт много вопросов, которые, касаются всего здоровья и всех принимаемых лекарств (хотя они от диабета и щитовидки). Объясняет назначаемые процедуры, исследования и лекарства. Умеет выслушать, объяснить и настроить на правильное лечение и на выздоровление. Да, готова оперативно, по электронке получать и отслеживать все мои новые результаты анализов (а их у меня не мало - и с каждым анализом не поедешь). Мою проблему она смогла решить: уже год без обострений. Большое спасибо Вам, дорогой доктор!

Светлана

Замечательная клиника! Отзывчивые администраторы, компетентные врачи - обратилась впервые и не пожалела! Долго выбирала клинику для вакцинации от COVID, остановилась на ID-Clinic. Позвонила в клинику, приятные девушки администраторы помогли с запросом, сориентировали, записали на приём. Привилась сегодня первым компонентом Спутник-V. Процедуре вакцинации предшествовали консультация врача и экспресс-тест на наличие вируса. По рекомендации врача после прививки оставалась в клинике ещё полчаса, чтобы понаблюдать за реакцией организма. Всё прошло хорошо, без каких-либо острых реакций) Всем рекомендую обращаться в ID-Clinic! :)

Ирина Р

Были в этой клинике с дочерью по совету подруги. Я была невероятно поражена внимательным отношением, профессионализмом, человечностью врачей. Отдельно хотим поблагодарить Базюк Евгению Михайловну!!! Она потрясающий доктор!!! Также благодарим Сурженко Дарью Михайловну!! Низкий поклон и Евгении Михайловне и Дарье Михайловне!!!

Пользователь НаПоправку

Очень понравился онкоуролог Кирилл Юрьевич. Доброжелательный, внимательный. Меня выслушал, подсказал, назначил анализы. Все по делу, ничего лишнего не предлагал, а только то, что нужно.

Продокторов

Мнение у меня осталось положительным, лично мне врач понравилась доктор, претензий у меня нет никаких. Во-первых, я приехал на консультацию, затем Чирская Мария Александровна провела осмотр. В итоге, она порекомендовала какими медикаментами пользоваться для того, чтобы устранить то, что меня беспокоило, так что все было нормально. Скажем прием длился минут 20-30, затем я подождал, врач написала заключение, вышла в холл, где все уже мне заново прочитала, все объяснила, то есть расшифровала анализы по результатам осмотра. Общалась очень хорошо и тактично. Нареканий вообще ноль, нет никаких. Я не могу сомневаться в ее профессионализме, пока она назначила лечение, через неделю примерно, когда пройду курс лечения, тогда уже определю правильно было назначено лечение или нет. Если возникнет такая необходимость, то я, конечно же, посоветую такого доктора. Я считаю, что Мария Александровна - это очень приятный, замечательный врач.

Денис

Выражаю признательность нейроурологу Кротовой Наталье Олеговне за внимательный и индивидуальный подход к лечению, за компетентность и желание помочь. По итогам нескольких посещений самые высокие оценки и впечатления! Отличный доктор. Спасибо.

НаПоправку

В октябре записывался в H-Clinic для сдачи анализа крови на ТТГ. В целом, могу сказать, что посещением я остался доволен. Заранее по телефону администратор проинформировала о подготовке, собственно, она была стандартная, кровь нужно было сдавать натощак. Кровь сдал быстро, пришёл ко времени записи, и меня сразу пригласили в процедурный кабинет. В процедурном кабинете было чисто, аккуратно, кровь взяли не больно. Клинику эту посещал впервые, обстановка там приятная, к обслуживанию персонала вопросов тоже никаких не возникло, были соблюдены все противоковидные меры. Думаю, что услугами данной клиники буду пользоваться и в будущем. Единственное - немного смутило расположение клиники, не очень удобное, на мой взгляд, и в целом, место, где она находится, несимпатичное. Но этот фактор не имеет отношение к самому качеству обслуживания. Всё остальное было в порядке.

Евгений

Был у Виктории Валерьевны год назад. К сожалению, мой ноготок не поддался назначениям Виктории Валерьевны, я продолжаю битву. Мы договорились, что я приду еще раз, если улучшений не будет, а я так и не собрался. Теперь по делу: доктор объясняет всё, применительно к случаю, все-все нюансы поясняет. Смотреть на чужие страшные ногти, наверно, не всегда располагает к тактичному общению, но это не тот случай. Я считаю, к доктору можно и нужно обращаться.

Юлия

Была здесь и раньше, сегодня привела маму и заодно сдала кровь на антитела к ковид 19. Все быстро, безболезненно. У меня не самые хорошие Вены, но медсестра просто волшебница. Мама была на приеме у инфекциониста Савченко М.А. Рекомендую и доктора и клинику. Врачи грамотные, Администраторы вежливые, обстановка прекрасная

Записаться на приём

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

пн.- сб. с 9:00 - 20:00, вс. с 10:00 - 18:00

График работы

ПОНЕДЕЛЬНИК09:00 - 20:00
ВТОРНИК09:00 - 20:00
СРЕДА09:00 - 20:00
ЧЕТВЕРГ09:00 - 20:00
ПЯТНИЦА09:00 - 20:00
СУББОТА09:00 - 20:00
ВОСКРЕСЕНИЕ10:00 - 18:00
Имеются противопоказания,
необходима консультация специалиста