Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А
пн.-сб. с 9:00 - 20:00, вс. с 10:00 - 18:00

Сегодня нет принципиальных препятствий для ВИЧ-позитивной женщины забеременеть и родить ребенка, минимизировав риски вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до ноля. Однако у родителей и у системы здравоохранения будет возникать вопрос о том, произошла передача ВИЧ-инфекции или нет.

Задача исключения наличия ВИЧ-инфекции чисто техническая, нельзя сказать, что она сложна. В Российской Федерации данная задача решается в рамках так называемого диспансерного наблюдения. Но вокруг решения этой задачи есть довольно много неопределенности и даже мифологии, а различия в подходах, что существуют в разных странах, только множат число вопросов. 

Вводные данные таковы: передача ВИЧ может произойти во время беременности, в родах и при грудном вскармливании. От грудного вскармливания сегодня отказываются, остается два пути передачи, и основной – в родах. Суммарные средние риски вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности и родов – менее 1%, при условии принятия всех необходимых мер, конечно. Можно ли точнее? Не совсем. Дело в том, что есть много переменных: инфицирование во время беременности или до того, время начала терапии, исходная вирусная нагрузка, сопутствующие инфекции и заболевания, эффективность терапии и так далее. В ситуации близкой к идеальной: здоровая женщина, зачавшая уже с подавленной вирусной нагрузкой, не имеющая проблем с антиретровирусной терапией по переносимости и приверженности к терапии, без разного рода факторов риска в виде другой патологии, хорошо протекающая беременность – такая ситуация практически полностью исключает передачу ВИЧ.

К сожалению, жизнь часто вносит коррективы, и они могут быть против нас, и в среднем мы стремимся к значению менее 1%, и это значение вполне достижимо. Большое французское исследование 2015 года не зафиксировало ни одного факта передачи ВИЧ в 2600 родах, где вирусная нагрузка у женщины была подавлена ниже 50 копий РНК ВИЧ, а общий риск передачи для 8075 беременностей составил 0,7% (56 случаев) – это те значения, которые достижимы, к которым нужно стремиться, и которые можно улучшить.



Напомним, что:

– метод ПЦР определяет непосредственно вирусную РНК или ДНК;

–  серологические тесты обнаруживают антитела – иммуноглобулины, белки, которые выработаны организмом матери в ответ на ВИЧ и переданы ребенку или же образовались в организме ребенка в ответ на присутствие ВИЧ.

Как исключают ВИЧ инфекцию сегодня у новорожденного в США?

Данный вопрос рассматривается в одном единственном документе,  а именно в текущем руководстве аналога нашего министерства здравоохранения – в профильном руководстве DHHS. Это простой и очень конкретный документ. Вирусологическое тестирование рекомендовано проводить трижды: от 14 до 21 дня после родов, от 1 до 2 месяцев, и в период от 4 до 6 месяцев. Для детей, где риски передачи оцениваются как очень высокие, предусмотрено еще два дополнительных тестирования: при рождении и через 2-6 недель после прекращения профилактики.

 ВИЧ-инфекция у ребенка в США исключается, если хотя бы два теста отрицательные, один из которых получен через месяц и более от родов, а второй – через 4 месяца от рождения или более. Также ребенок будет считаться здоровым, если два любых теста в возрасте от полугода были отрицательными.

Заметим, что в данном вопросе используются только методы молекулярной диагностики, то есть ПЦР РНК или ДНК ВИЧ. Антитела от матери проникают через плаценту (IgG), поэтому серологические методы, в том числе исследование на антигенный белок p24 не рассматривается до возраста 2 лет вовсе.

Как исключают ВИЧ у новорожденного и прекращают диспансерное наблюдение в России?

У нас для решения данной задачи используется концепт диспансерного наблюдения – комплекс условно универсальных действий, который должен решать сразу массу вопросов, в том числе и вопрос исключения и подтверждения диагноза у новорожденного. К сожалению, диспансерное наблюдение регламентируется не одним документом, документальная база не всегда находится в актуализированном состоянии, а все предписанные действия врачей не ограничиваются мероприятиями диспансерного наблюдения.

Возьмем следующий документ: Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека». Цитируем по тексту: «При наличии лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методом исследования НК [нуклеиновых кислот] ВИЧ ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению до прекращения циркуляции материнских антител в его крови по результатам исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА»

 То есть мы знаем, что антитела к ВИЧ ребенок получит от матери, и, несмотря на то, что методом ПЦР ВИЧ не обнаруживается, мы принимаем решение, не закрывать вопрос, а наблюдать ребенка до того, как с течением времени антитела исчезнут. Учитывая то, что чувствительность тестов на антитела постоянно повышается, сегодня это может происходить в возрасте два года, а иногда и более. Вряд ли такой подход оправдан. 

Еще цитата из того же документа: «при одновременном наличии следующих условий: получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе – в возрасте 4 месяца и старше; получены два и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ); отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины. Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не обследованных методом ПЦР, по решению врачебной комиссии в возрасте 18 месяцев и старше».

Вот такой запутанный, неоправданно затянутый и не вполне логичный подход, надеемся, что он когда-то будет приведен в более стройное и актуальное состояние, а пока нам нужно определиться, на что ориентироваться самим. Оставим за скобками процедурные вопросы диспансеризации, и даже не будем с ними спорить, чтобы не тратить нервы и время.

Мы предлагаем ориентироваться на критерии DHHS. Они понятны, в меру консервативны, а также вполне применимы в России с учетом нашей лабораторно-инструментальной базы. Потому, самый важный ответ для себя мы получим куда раньше, чем врач в Центре СПИД, вынужденный руководствоваться довольно архаичными регуляциями по диспансерному наблюдению

Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J, и др. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1715-1725. doi:10.1093/cid/civ578

МЗ РФ. Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека. 2017. КР411.

HHS Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV—A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. April 14, 2020.


 

Теги: ВИЧ

Записаться на прием

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

Пн-Сб 09.00-20.00, Вс 10.00-18.00

Online консультация

Удобным способом,

в удобное для вас время

Истории и отзывы наших пациентов

Пользователь (НаПоправку)

Записалась в ID клиник впервые. Попала на приём к Юлии Генадьевне. Замечательный и чуткий человек, грамотный специалист. Огромное спасибо за профессионализм. Теперь только к Вам!

Аноним

Корнеевой Татьяне Сергеевне очень благодарна за профессиональный и тёплый приём при осмотре перед вакцинацией. Врач была внимательна и дружелюбна. Отвела все страхи и вселила уверенность и безопасность моей прививки. Большое спасибо и девушкам на ресепшн! Милые внимательные заботливые!!! Спасибо большое всем! Очень советую данную клинику. Татьяна

Пользователь (СберЗдоровье)

На приеме доктор провела консультацию, отвечала на все мои вопросы, все понятно объясняла и дала рекомендации. Анна Борисовна очень квалифицированная, добрая, внимательная и приветливая. Прием длился полчаса. Врача нашла на сайте в интернете. Буду обращаться повторно. Рекомендую данного специалиста.

Аноним

До обращения к Наталье Олеговне за спиной уже был год безрезультатного лечения в районной поликлинике и в нефрологическом/урологическом отделении одной из областных больниц. Воспаление - лечение антибиотиками - восстановление... А потом всё по новому кругу. Охватывало отчаяние, но, к счастью, попала к ней на приём. Доктор очень внимательный. Изучает все выписки и старые результаты анализов, задаёт много вопросов, которые, касаются всего здоровья и всех принимаемых лекарств (хотя они от диабета и щитовидки). Объясняет назначаемые процедуры, исследования и лекарства. Умеет выслушать, объяснить и настроить на правильное лечение и на выздоровление. Да, готова оперативно, по электронке получать и отслеживать все мои новые результаты анализов (а их у меня не мало - и с каждым анализом не поедешь). Мою проблему она смогла решить: уже год без обострений. Большое спасибо Вам, дорогой доктор!

Татьяна Иванова

Благодарю врача онколога-уролога Кротова Кирилла Юрьевича за проведенную в 5-м отделении онкоцентра операцию. Он очень внимательный, доброжелательный, не равнодушный врач, профессионал своего дела., у него большой стаж оперирующего врача. Желаю ему крепкого здоровья. Рекомендую обращаться к нему за мед. помощью.

Сапожникова Ирина

Клиника небольшая, но "уютная", все необходимые кабинеты в наличии. Современно, чисто, есть специальная аптека. Администраторы приветливы и добры. С вакцинацией у меня не сложилось по медицинским показателям. Высокое давление. Мне врач Середа Э. Ж. предложил дообследоваться, ЭКГ и получить профессиональную консультацию врача терапевта. Это справедливо, обследоваться надо регулярно!

Продокторов

Очень внимательно выслушала все жалобы, а их было несколько разного порядка. Очень тщательно осмотрела. Долго задавала вопросы, о разных привычках, питании, и т. д. и т. п. Очень понравился такой методичный подход. Ответила на все мои дополнительные вопросы. Сразу "переводила" все непонятные медицинские термины, рассказала о новых исследованиях по вакцинам, о которых я не знал. По времени прием длился минут 40. Не торопясь, обстоятельно и четко. По лечению пока не могу прокомментировать, только начал, но то, что по каждой позиции порекомендовала несколько вариантов, тоже понравилось.

Пользователь НаПоправку

Очень понравился онкоуролог Кирилл Юрьевич. Доброжелательный, внимательный. Меня выслушал, подсказал, назначил анализы. Все по делу, ничего лишнего не предлагал, а только то, что нужно.

НаПоправку

Была на приеме у доктора Корнеевой Т.С. Отличная клиника и отличный доктор! Персонал очень внимательный, отзывчивый, у них все под контролем. Доктор высокого профессионализма, чуткости и внимательности! Вообще-то я ко всем докторам отношусь очень хорошо, уважаю их непростой труд, особенно в это сложное время. Спасибо, что ВЫ нас понимаете, лечите, спасаете! Тысячу раз спасибо! Будьте здоровы сами, мы без ВАС не спасёмся! Успехов и процветания H-Clinic!

Продокторов

Делала прививку от ВПЧ. Понравилось, что врач внимательно осмотрела, подробно опросила, проконсультировала, ответила на все вопросы. Не было ощущения, что осмотр «для галочки», как это часто бывает. После прививки оставили, чтобы понаблюдать за состоянием. И только после этого отпустили. Татьяна Сергеевна дала рекомендации на случай, если будут какие-то реакции в месте введения. В общем, все понравилось! На следующую ревакцинацию запишусь опять к этому доктору и в клинику!

Записаться на приём

Санкт-Петербург, ул.Ивана Черных, 25А

пн.- сб. с 9:00 - 20:00, вс. с 10:00 - 18:00

График работы

ПОНЕДЕЛЬНИК09:00 - 20:00
ВТОРНИК09:00 - 20:00
СРЕДА09:00 - 20:00
ЧЕТВЕРГ09:00 - 20:00
ПЯТНИЦА09:00 - 20:00
СУББОТА09:00 - 20:00
ВОСКРЕСЕНИЕ10:00 - 18:00
Имеются противопоказания,
необходима консультация специалиста