Лечение хронической мигрени инъекциями ботулотоксина

Мигрень — одно из самых распространенных заболеваний, которое встречается у каждого седьмого жителя планеты. Сейчас в мире живет около 1,1 млрд людей, страдающих мигренозными головными болями,¹ причем женщин среди них в 3 раза больше, чем мужчин.² Особого внимания заслуживает хроническая мигрень, которая существенно нарушает качество жизни и работоспособность пациентов. В этом случае головные боли беспокоят человека больше, чем 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев. От такой формы болезни страдают 1,8-2% населения, что составляет около 150 млн.³

История изучения мигрени: от древности до наших дней

Первое упоминание головных болей, похожих на мигрень, появляется примерно в 3000 году до н.э, в трудах неизвестного шумерского поэта, который страдал от этого заболевания. Подробное описание симптомов мигрени датировано 1500 г. до н.э. и представлено в папирусе Эберса — древнеегипетском медицинском трактате. Упоминания различных признаков болезни также встречаются в трудах античных врачей Гиппократа и Аретея.

Автором термина «мигрень» считается древнеримский врач Клавдий Гален. Он назвал заболевание греческим термином hemikrania, что в переводе означает «боль в половине головы». Позже этот термин получил римское произношение hemikranium, а со временем в разговорной речи появилась новая форма слова — migrana.

Мигрень часто называют «болезнью великих людей». От приступов головной боли страдали полководцы Ю. Цезарь и А. Македонский, художник Э. Мунк, композиторы Л. Бетховен и П.И. Чайковский, писатели Л. Кэрролл, Ги де Мопассан и Ф.М. Достоевский, ученый Ч. Дарвин, философ З. Фрейд, физик А. Нобель и многие другие. Предполагают, что М.А. Булгаков имел приступы мигрени и использовал этот опыт для описания болезни у героя романа «Мастер и Маргарита» — Понтия Пилата.

Основные причины и симптомы мигрени

Мигрень проявляется односторонними пульсирующими головными болями умеренной или высокой интенсивности. Они обычно локализованы в области виска, темени, глазницы, но могут распространяться на затылок. Каждый приступ продолжается от 4 часов до 3 суток и сопровождается другими симптомами: тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам, непереносимостью физических нагрузок. У 25-30% пациентов возникает мигрень с аурой⁴ — преходящие неврологические нарушения, которые предшествуют головной боли. Они представлены зрительными, слуховыми, обонятельными, чувствительными расстройствами.

Приступы мигренозных болей обычно возникают под действием триггеров. Типичные провоцирующие факторы:

● стрессовые ситуации;

● психоэмоциональное и умственное перенапряжение;

● повышенная тревожность;

● дефицит ночного сна;

● изменения погоды;

● пребывание в душном помещении;

● громкий шум;

● яркий или мерцающий свет;

● употребление некоторых продуктов: твердого сыра, орехов, шоколада, цитрусовых, бобовых, кофеинсодержащих напитков, алкоголя.

У женщин приступы мигрени ассоциированы с гормональными изменениями. Пациентки репродуктивного возраста чаще всего испытывают головные боли в период «перименструального окна» — за 2 дня до начала кровотечения и первые 3 дня менструального цикла. Триггером мигрени также может быть гормональный всплеск в период овуляции, применение оральных контрацептивов или заместительной гормонотерапии эстрогенами.

Традиционные подходы к лечению мигрени

При мигрени применяют медикаменты для купирования головной боли и профилактическую терапию для долгосрочного контроля заболевания. Для симптоматического лечения во время приступа показаны препараты из группы НПВС, триптаны, алкалоиды спорыньи, противорвотные средства. Профилактическая терапия назначается на длительный срок. Она должна снижать длительность и частоту эпизодов мигрени, что положительно сказывается на общем самочувствии, настроении и качестве жизни пациентов. Для достижения таких эффектов в неврологии используют ряд препаратов:

● бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол, атенолол);

● антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота);

● антидепрессанты (венлафаксин, амитриптилин);

● антагонисты рецепторов ангиотензина (кандесартан).

Однако традиционная терапия имеет невысокую эффективность. Уменьшение приступов мигрени отмечают около 17% пациентов.⁵ Свыше 70% людей со временем прекращают принимать назначенную терапию из-за отсутствия клинического эффекта, развития неприятных побочных реакций.⁶

Новые методики лечения хронической мигрени

Кроме традиционных методов терапии, пациентам доступны современные направления лечения мигрени. Одно из наиболее перспективных и востребованных — инъекционная терапия, которая применяется в неврологии с 2010 года. На сегодня доступны 2 основных варианта такого лечения:

1. Ботулинотерапия — подкожное введение препаратов ботулинического токсина в область головы, шеи и надплечья. Ботулотоксин угнетает выработку провоспалительных веществ (белка CGRP и субстанции Р), которые вызывают нейрогенное воспаление и стимулируют болевые рецепторы.⁷ Повышенный уровень этих веществ сопряжен с частыми и длительными приступами мигрени.

2. Терапия моноклональными антителами — подкожные инъекции препарата Иринэкс, который блокирует рецепторы к белку CGRP. В отличие от ботулотоксина, моноклональные антитела не снижают выработку CGRP, а подавляют его действие на периферические нервные окончания.

Оба метода лечения используются для уменьшения частоты, интенсивности и продолжительности мигренозных головных болей. Они показывают более высокую эффективность, по сравнению с традиционными медикаментами, и существенно улучшают качество жизни пациентов с мигренью.

Ботулинотерапия при мигрени: показания и эффективность

Применение ботулотоксина типа А одобрено FDA,⁸ Европейской федерацией головной боли,⁹ Министерством здравоохранения России.¹⁰ Методика используется только для лечения хронической мигрени и не назначается пациентам с другими видами головных болей. Показания к проведению ботулинотерапии:

● головные боли длительностью 15 и более дней в месяц;

● приступы мигрени более 8 раз в месяц;

● неэффективность других методов медикаментозной терапии хронической мигрени.

Эффективность инъекций ботулотоксина при мигрени изучалась в многочисленных клинических исследованиях. По данным мета-анализа 44 исследований, как минимум у 46,5% пациентов удалось достичь значительного улучшения — число дней с головной болью уменьшилось на 50% и более от исходного уровня.¹¹ По другим данным, положительный ответ на терапию наблюдался у 74% пациентов.¹² Эти показатели значительно выше, чем результаты традиционной медикаментозной профилактики мигренозных приступов.

Лечение мигрени ботулотоксином хорошо переносится пациентами и не вызывает опасных осложнений, требующих отмены терапии.¹³ После инъекций возможны кратковременные побочные реакции: боль в шее, болезненность в местах уколов, мышечная слабость, птоз век. Такие последствия наблюдается не более, чем у 4,3% пациентов, быстро проходят и не требуют специального лечения.

Как проходит лечение мигрени ботулотоксином

Ботулинотерапия проводится по стандартизованному международному протоколу PREEMPT, который основан на результатах клинических исследований.¹⁴ Суммарное количество инъекций за одну процедуру составляет от 31 до 39, а общая доза ботулотоксина — 155-195 единиц. Уколы выполняют симметрично в область 7 мышечных групп, таких как:

● мышца, нахмуривающая бровь;

● межбровная мышца гордецов;

● лобное брюшко лобно-затылочной мышцы;

● затылочное брюшко лобно-затылочной мышцы;

● височная мышца;

● шейные параспинальные мышцы;

● трапециевидные мышцы.

Как правило, в каждую мышечную группу вводят по 5 единиц ботулотоксина. При необходимости врач делает еще от 1 до 8 дополнительных инъекций в височные, затылочные и трапециевидные мышцы. Обычно процедура выполняется без обезболивания, но при повышенной чувствительности к боли и сильном волнении пациента применяется местная анестезия.

Эффект от одной процедуры сохраняется в течение 12 недель, после чего инъекционную терапию повторяют. В первый год инъекции проводят каждые 3 месяца, а далее схема терапии подбирается индивидуально.

¹pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8904749/
² americanmigrainefoundation.org/resource-library/migraine-facts/
³ sciencedirect.com/science/article/pii/S1470211824015215
⁴ americanmigrainefoundation.org/resource-library/migraine-and-aura/
⁵ nature.com/articles/s41598-022-12545-2
⁶ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28984356/
⁷ pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7766412/
⁸ pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5367647/
⁹ link.springer.com/article/10.1007/s40263-020-00776-8
¹⁰ painrussia.ru/publications/reference-materials-and-guides/%D0%9A%D0%A0%20%D0%9C%D0%B8%D0%B3%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%8C%202021.pdf
¹¹ pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9693763/
¹² thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-019-1030-z
¹³ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21883197/
¹⁴ thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-018-0921-8