Холестериновые камни желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний, которое диагностируется у 10-15% населения России, США, западноевропейских стран. Высокая частота ЖКБ в этих регионах обусловлена генетическими факторами и особенностями образа жизни, прежде всего питанием с большим количеством простых углеводов и насыщенных жиров. В странах Азии, где преобладают другие пищевые привычки, камни в желчном пузыре встречаются примерно в 3 раза реже.

Виды камней желчного пузыря

Классификация конкрементов по их химическому составу очень важна, поскольку от этого зависит тактика лечения и прогноз. Выделяют 2 основные группы камней при ЖКБ:

1. Холестериновые. Самый распространенный тип, на долю которого приходится 80-85% случаев желчнокаменной болезни. Холестериновые камни возникают при застое желчи, поэтому в их развитии огромное значение имеют особенности питания. Количество холестерина в конкрементах может достигать 90% (так называемые чисто холестериновые камни), но обычно составляет 50-90% (смешанный вариант камней), а остаток массы занимают примеси желчных пигментов и солей кальция.

2. Пигментные. К этой группе относят конкременты с минимальным содержанием холестерина (менее 20%). Они подразделяются на 2 подтипа:

a. Черные пигментные камни — содержат кальция билирубинат и в основном возникают при гемолизе, циррозе печени. Такие камни обычно имеют размер до 5 мм, легко крошатся, видны при рентгенографии в 50-75% случаев.

b. Коричневые пигментные камни — состоят из кальциевых солей свободного билирубина, гликопротеинов и стеарата кальция. Они не определяются с помощью лучевой диагностики. Данный вид конкрементов преимущественно возникает при хроническом воспалении в гепатобилиарной системе.

Во врачебной практике чаще всего встречаются смешанные холестериновые конкременты, в составе которых присутствуют различные пигментные и минеральные добавки. Из-за наличия дополнительных включений они хуже поддаются консервативной терапии.

Базовым методом для диагностики желчнокаменной болезни считается УЗИ. Исследование показывает наличие конкрементов, но не позволяет определить их химический состав. Для уточняющей диагностики назначается магнитно-резонансная томография. Камни разного состава и плотности различаются на МРТ-снимках, что позволяет опытному врачу правильно поставить диагноз. Однако точность исследования не абсолютна, поэтому иногда при смешанных конкрементах бывают диагностические ошибки.

Нужно ли удалять холестериновые камни

Когда речь идет о пигментных камнях с клиническими проявлениями ЖКБ, врачебная стратегия однозначна — единственным способом радикального лечения является удаление желчного пузыря (холецистэктомия). При холестериновых камнях и смешанных конкрементах с высоким содержанием холестерина возможны два варианта терапии:

● медикаментозное растворение путем приема препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК);

● хирургическое лечение — холецистэктомия.

Выбор тактики лечения вызывает дискуссии среди медицинских специалистов. Многие гастроэнтерологи рекомендуют консервативную терапию, чтобы попытаться растворить камни, тогда так как хирурги обычно назначают операцию для радикального лечения желчнокаменной болезни. Наблюдаются значительные отличия подходов к терапии в разных странах. Европейские специалисты в основном рекомендуют удалять желчный пузырь после выявления в нем камней, тогда как многие российские врачи по возможности выбирают консервативную тактику. Важную роль играет мнение пациента: нередко люди отказываются от операции, опасаясь самого хирургического вмешательства или его последствий.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат:

● рецидивирующие приступы желчной колики;

● кальцифицированный (фарфоровый) желчный пузырь;

● неэффективность консервативной терапии в течение 6 месяцев;

● наличие полипов желчного пузыря размером более 1 см или быстрорастущих полипов;

● острый холецистит;

● холедохолитиаз (камень в общем желчном протоке).

Лечение с помощью УДХК: показания и эффективность

Терапевтическая стратегия (пероральный литолиз) приобрела популярность, когда в широком доступе появились препараты урсодезоксихолевой кислоты. Действие УДХК основано на ее способности снижать насыщение желчи холестерином и повышать содержание желчных кислот. За счет этого уменьшается литогенный индекс желчи и становится возможным растворение конкрементов.

Каковы показания к применению УДХК? Согласно европейским Клиническим рекомендациям EASL по профилактике, диагностике и лечению желчнокаменной болезни, УДХК вовсе не рекомендована для лечения желчнокаменной болезни¹ независимо от состава камней. Российские клинические рекомендации допускают медикаментозную терапию² при бессимптомных формах желчнокаменной болезни, холестериновых конкрементах размером до 15 мм, заполненности желчного пузыря камнями не более чем на треть. Пероральный литолиз также проводят пациентам, у которых есть противопоказания к холецистэктомии.

Однако клиническая эффективность лечения остается невысокой. При чисто холестериновых камнях размером до 5 мм вероятность растворения составляет 60-70% при приеме УДХК в течение 6-12 месяцев. В остальных случаях шансы успешной терапии намного ниже. Причиной недостаточной результативности лечения выступают:

● попытки растворения смешанных камней, которые содержат много минеральных или пигментных включений;

● начало медикаментозной терапии без проведения МРТ и определения химического состава конкрементов;

● терапия при нефункционирующем (отключенном) желчном пузыре — ситуации, когда на УЗИ визуализируется полностью заполненный камнями орган, который не выполняет функцию выделения желчи.

Однако даже при успешном растворении холестериновых конкрементов у 25-64% пациентов в течение первых 5 лет после лечения возникают рецидивы. При десятилетнем наблюдении процент больных с рецидивирующей ЖКБ возрастает до 49-80%. К тому же у многих из них на фоне приема УДХК сохраняются боли и другие симптомы, существенно нарушающие качество жизни.

Диета при холестериновых камнях в желчном пузыре

Важный этап консервативной терапии холестериновых камней — изменение пищевых привычек и ограничение продуктов, которые способствует насыщению желчи липидами. Пациентам рекомендует придерживаться таких правил:

● питаться 4-5 раз в день и не допускать больших перерывов между приемами пищи;

● уменьшить размер разовых порций еды;

● придерживаться оптимальной калорийности рациона, которая соответствует уровню физической активности, весу и полу;

● употреблять продукты с пищевыми волокнами: свежие фрукты и овощи, сухофрукты, бобовые, цельнозерновой хлеб;

● среди мясных продуктов отдавать предпочтение курице, индейке и кролику, а также добавить в рацион нежирную рыбу;

● выбирать молочные и кисломолочные продукты с умеренным содержанием жира или с пониженной жирностью;

● максимально сократить потребление острых и жареных блюд, копченостей, сдобной выпечки, шоколада и других сладостей, которые содержат много простых углеводов;

● отказаться от сладких газированных напитков.

При погрешностях в диете значительно возрастает риск появления желчной колики. Жирная пища способствует усиленному рефлекторному сокращению пузыря и протоков, в результате чего камни могут перемещаться и полностью закупоривать выделение желчи. Такая ситуация потребует немедленного хирургического лечения.

Вероятность появления болевого приступа зависит не только от характера питания, но и от особенностей течения заболевания. У людей с бессимптомным вариантом болезни риск появления желчной колики или острого холецистита составляет около 10% на протяжении 5 лет. У тех, кто хотя бы один раз столкнулся с приступом ЖКБ, вероятность рецидива составляет 20-50% в течение первого года.

Профилактический прием УДХК

Как и любой лекарственный препарат, урсодезоксихолевая кислота имеет конкретные дозировки, схемы и длительность применения. Они определяются врачом индивидуально с учетом клинической ситуации, массы тела пациента. Эксперты EASL не рекомендуют применять препарат в профилактических целях, за исключением пациентов из группы высокого риска развития желчнокаменной болезни. К таковым относят людей с ожирением, которые проходят лечение и быстро теряют вес, а также пациентов, находящихся на долгосрочной терапии соматостатином или его аналогами.