Ботулотоксин в лечении невропатической боли: как он работает и насколько эффективен?

Невропатическая боль возникает вследствие повреждения структур нервной системы и трудно поддается лечению, вызывая длительные страдания у пациентов. Она ощущается как жжение, «электрические разряды», «прострелы», повышенная чувствительность к легким прикосновениям. Помимо физического дискомфорта, боль негативно влияет на психологическое состояние и существенно снижает качество жизни. С такой проблемой сталкиваются от 7% до 10% взрослых людей, а среди пациентов врачей-неврологов частота невропатической боли достигает 17,8%¹.

Классические подходы к лечению не всегда дают ожидаемый эффект, из-за чего пациенты продолжают испытывать боль, несмотря на проводимую терапию. Именно поэтому в последние годы все больше внимания привлекает ботулинотерапия — способ лечения хронического болевого синдрома с помощью инъекций ботулотоксина. Далее расскажем, как он работает при таком типе боли, в каких случаях назначается и какие результаты показывает.

Почему возникает невропатическая боль

В отличие от боли после травмы или при патологиях внутренних органов, когда симптом возникает вследствие раздражения тканей, при невропатической боли импульсы исходят от самих нервов. Повреждение или дисфункция нервных волокон приводит к появлению и передаче болевых сигналов даже при отсутствии внешнего раздражителя. При этом повышается чувствительность рецепторов к минимальным воздействиям, а центральная нервная система начинает чрезмерно реагировать на слабые стимулы.

Наиболее распространенные варианты невропатической боли:

• постгерпетическая невралгия;

• неврит тройничного нерва (тригеминальная невралгия);

• диабетическая полинейропатия;

• радикулопатия (корешковый синдром);

• посттравматическая боль после повреждения спинного мозга;

• боль при рассеянном склерозе;

• постинсультный болевой синдром;

• фантомные боли и т.д.

Какое лечение традиционно применяют при невропатической боли

Основным способом контроля боли считается медикаментозная терапия. При невропатических болевых синдромах применяются антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, опиоидные анальгетики и другие виды обезболивающих лекарств. Помимо фармакотерапии, используются массаж, электростимуляция, психологическая поддержка и обучение стратегиям управления болью. В сложных случаях проводятся хирургические методы лечения: декомпрессия корешков, ризотомия, имплантация стимулятора спинного мозга.

Однако традиционное лечение помогает не всегда. Для оценки реальной эффективности медикаментов экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) была проведена серия клинических исследований². В качестве критерия использовали показатель Number Needed to Treat (NNT) — число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы у одного из них боль уменьшилась на 50 %. Результаты показали невысокую эффективность большинства препаратов:

• трициклические антидепрессанты — NNT 3,6;

• габапентин — NNT 6,3;

• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин) — NNT 6,4;

• прегабалин — NNT 7,7.

Такие данные показывают, что только у одного из 4-7 пациентов с невропатической болью удается достичь облегчения с помощью лекарственной терапии. Именно поэтому врачи и ученые активно работают над поиском новых, более эффективных стратегий лечения.

Как работает ботулинотерапия при невропатической боли

Ботулинотерапия — это применение очищенного медицинского ботулотоксина типа A в невысоких дозах для воздействия на пораженные периферические нервы. Первоначально препарат использовали для лечения спастичности и двигательных расстройств, но новые клинические исследования показывают, что он может уменьшать хроническую невропатическую боль.

Анальгетическое действие ботулинотерапии связано с несколькими механизмами^3,4:

• снижение концентрации нейротрансмиттеров, участвующих в передаче болевых импульсов: субстанции P, глутамата и кальцитонин‑ген-связанного пептида (CGRP);

• уменьшение периферической и центральной чувствительности к боли;

• влияние на ионные каналы в ноцицепторах, которые участвуют в генерации и передаче болевых сигналов.

Для подтверждения терапевтических эффектов ботулинотерапии были проведены рандомизированные клинические исследования. В них участвовали люди с разными формами нейропатической боли: тригеминальной невралгией, диабетической полинейропатией, постгерпетической невралгией, болью после травм. В этих исследованиях после инъекций ботулотоксина наблюдалось значительное снижение интенсивности боли, по сравнению с пациентами из контрольных групп^5,6,7. Благодаря таким результатам метод одобрен и включен в международные клинические рекомендации как дополнительный вариант лечения.

Когда назначают и как проводят ботулинотерапию невропатической боли

Лечение препаратами ботулотоксина рекомендуют в тех случаях, когда другие виды медикаментозной терапии неэффективны, недостаточно результативны или не могут быть использованы из-за наличия противопоказаний. Ботулинотерапию применяют при различных вариантах невропатической боли, но наиболее изученным является лечение невралгии тройничного нерва, постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии, посттравматических болей.

Суть процедуры заключается во введении небольших доз ботулотоксина (2-7 Ед) в определенные болевые точки. Процедура проводится в амбулаторных условиях и занимает около 15-30 минут. Она хорошо переносится пациентами, имеет преимущественно локальный эффект и не вызывает системных побочных реакций. Терапевтическое действие развивается в течение 7-14 дней и сохраняется в среднем 12 недель, по данным некоторых исследований — до 6 месяцев после однократного введения.