Антикоагулянты в лечении мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий (ФП), считается одним из наиболее частых и опасных видов нарушений сердечного ритма. Она встречается у 1-2% взрослых людей, а в возрасте старше 70 лет распространенность проблемы возрастает до 7-8%.

При мерцательной аритмии наблюдаются неэффективные сердечные сокращения, а кровь застаивается в предсердиях. Это повышает риск образования тромбов, которые затем могут отрываться, закупоривать разные сосуды и вызывать ишемические повреждения. Основной причиной смерти и инвалидизации пациентов с фибрилляцией предсердий является инсульт.

Профилактика тромбоэмболии при мерцательной аритмии

Чтобы снизить риск развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений (инфаркт почки, селезенки, кишечника, тромбоэмболия легочной артерии), пациентам назначают антикоагулянты. Эти препараты влияют на фибрин и другие белки, участвующие в образовании тромба, тем самые препятствуя появлению кровяных сгустков в сердце.

Для принятия решения о необходимости назначения антикоагулянтов при ФП врачи используют шкалу CHA2DS2-VASc. Она включает основные факторы повышенного риска развития инсульта:

● артериальная гипертензия;

● умеренная или тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка;

● ишемическая болезнь сердца;

● возраст старше 65 лет;

● сахарный диабет;

● женский пол;

● наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.

Если при подсчете баллов по шкале получается результат равный или более 2 для мужчин, равный или более 3 для женщин, назначение антикоагулянтов обязательно. Исключение составляют только абсолютные противопоказания — например, острое кровотечение. При результате 1 балл у мужчин и 2 балла у женщин вопрос применения препаратов обсуждается индивидуально с учетом общей клинической ситуации.

Выбор антикоагулянтов при фибрилляции предсердий

Долгие годы основным препаратом для профилактики инсульта у больных с мерцательной аритмией был варфарин. Это непрямой антикоагулянт, блокирующий эффекты витамина К — вещества, при участии которого образуется ряд факторов свертывания крови. По данным исследований, его эффективность в предупреждении инсульта составляет 64%.

Однако, у варфарина есть ряд недостатков:

● высокий риск развития кровотечений;

● необходимость постоянного контроля показателей коагулограммы;

● сложный процесс подбора дозы препарата;

● необходимость постоянно придерживаться диеты со сниженным потреблением витамина К;

● нежелательные лекарственные взаимодействия с медикаментами из разных групп.

Новые оральные антикоагулянты — преимущества и возможности применения

В современной кардиологии отдают предпочтение новой группе прямых оральных антикоагулянтов (НОАК). Они входят в терапию первой линии в международных протоколах при мерцательной аритмии. На сегодня зарегистрировано и успешно используется 4 вида препаратов:

● ривароксабан (Ксарелто) — прямой ингибитор X фактора свертывания крови;

● апиксабан (Эликвис) — прямой ингибитор X фактора свертывания;

● дабигатран (Прадакса) — прямой ингибитор тромбина;

● эдоксабан (Ликсиана) — прямой ингибитор X фактора свертывания.

В рандомизированных клинических исследованиях установлено, что представители НОАК по большинству показателей не уступают или превосходят действие варфарина. На изображении представлено сравнение эффективности в предупреждении инсульта и прочих кардиоваскулярных осложнений, а также риск развития внутричерепных (ВЧК) и других типов кровотечений.

Основные преимущества НОАК для пациента:

● стандартные фиксированные дозы, которые не требуют длительного подбора;

● более предсказуемый эффект лечения;

● низкий риск осложнений и хороший контроль терапии благодаря короткому периоду полувыведения;

● нет необходимости регулярно сдавать коагулограмму;

● не требуется соблюдение диеты;

● наличие дополнительного протективного действия на сердце и снижение риска общей сердечной смертности.

Однако препараты не лишены недостатков. Во-первых, они требуют строгого соблюдения частоты приема — пропуск даже одной дозы снижает эффективность антикоагулянтного действия. Во-вторых, кроме стандартных противопоказаний к применению антикоагулянтов, у НОАК есть особые ограничения. Препараты не назначают пациентам с механическим протезом сердечного клапана, умеренным или тяжелым митральным стенозом, а также больным, которые находятся на гемодиализе и имеют резко сниженную функцию почек (СКФ менее 15 мл/мин). В таких ситуациях отдают предпочтение варфарину.

Риски кровотечения при лечении антикоагулянтами

При использовании любых препаратов этой группы присутствует вероятность кровотечения. Однако опасность и частота этого осложнения не сопоставима с риском инсульта, поэтому антикоагулянты остаются стандартом терапии. Если у пациента есть показания к такому лечению согласно шкале CHA2DS2-VASc, то возможное кровотечение не должно быть основанием для отмены терапии.

Чтобы предположить индивидуальный риск кровотечения у конкретного больного и разработать меры профилактики, используют шкалу HAS-BLED. Она содержит основные состояния, предрасполагающие к развитию геморрагии:

● гипертоническая болезнь;

● нарушения функции почек и/или печени;

● инсульт в анамнезе;

● кровотечение в анамнезе;

● нестабильный показатель МНО (международного нормализованного отношения) в коагулограмме;

● злоупотребление алкоголем;

● сопутствующая медикаментозная терапия;

● пожилой возраст.

Если у пациента более 3 баллов по шкале HAS-BLED, риск кровотечения оценивается как высокий. В таком случае потребуется тщательное наблюдение со стороны кардиолога, применение минимально возможных доз антикоагулянтов, внедрение методов гастропротекции (профилактики язв и желудочных кровотечений).

Можно ли заменить антикоагулянты антиагрегантами

Обе группы препаратов влияют на свертываемость крови, но они имеют разные точки приложения. Антиагреганты угнетают процесс склеивания тромбоцитов, который происходит на начальном этапе формирования кровяного сгустка. Антикоагулянты действуют на стадии превращения фибриногена в фибрин — образование плотного тромба.

Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор и другие антиагреганты не могут заменить действие антикоагулянтов. В некоторых случаях эти препараты назначаются в комплексе, чтобы нормализовать свертывание крови и ее текучесть, снизить риск тромбозов. Схему лечения может подобрать только врач. Не забывайте, что самостоятельные эксперименты с заменой препаратов чреваты тромбоэмболией или кровотечением.

Получить консультацию кардиолога

При постановке диагноза мерцательной аритмии требуется врачебное наблюдение, плановый контроль состояния здоровья, рациональный подбор терапии. По всем вопросам вы можете обратиться к кардиологу ID-Clinic в Санкт-Петербурге. Врач проводит прием в клинике, дает онлайн-консультации по видеосвязи, выезжает на дом в пределах города.

В клинике доступен полный комплекс диагностики при мерцательной аритмии. По назначению врача выполняется стандартная ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца (эхокардиография). Также проводятся любые виды анализов: липидограмма, коагулограмма, расширенный биохимический анализ, исследование миокардиальных маркеров и многие другие.