Реактивация гепатита В при лечении гепатита С

Согласно российским и международным клиническим рекомендациям, всем пациентам, у которых диагностирован хронический гепатит С (ХГС), рекомендовано начать лечение противовирусными препаратами прямого действия. Но, к сожалению, встречаются случаи, когда в прошлом пациент перенес вирусный гепатит В (ВГВ), о чем обязательно должен спрашивать врач на приеме и активно обследовать на маркеры ВГВ. Тогда тактика наблюдения за пациентом несколько меняется, потому что на фоне лечения гепатита С присутствует риск реактивации «забытого» гепатита В.

Реактивация вируса гепатита В характеризуется повышением уровня ДНК ВГВ в крови и повышением уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Реактивация ВГВ может происходить спонтанно, на фоне лечения ХГС, в случае отмены противовирусной терапии ВГВ, но чаще всего она вызвана иммуносупрессией.

Чем опасна реактивация ВГВ?

Реактивация ВГВ может привести к клиническим проявлениям острого гепатита и даже острой печеночной недостаточности. Все эти осложнения можно предотвратить с помощью назначения противовирусной терапии. Но когда это необходимо делать? Разберемся в этом вопросе более подробно.

Как определить реактивацию ВГВ?

Реактивация вируса гепатита В представляет собой потерю иммунного контроля над ВГВ у лиц, которые получают иммуносупрессивную терапию по поводу сопутствующего заболевания, у которых изначально определялся положительный результат либо и на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) и на анти-HBc, либо HBsAg-отрицательный, но анти-HBc-положительный.

Среди лиц, которые являются HBsAg-положительными и анти-HBc-положительными, реактивация выглядит следующим образом:

- увеличение уровня ДНК ВГВ в крови, который увеличивается в 100 раз и более;

- уровень ДНК ВГВ 1,000 МЕ/мл или выше у человека с ранее неопределяемым уровнем;

- уровень ДНК ВГВ 10 000 МЕ/мл или выше, выявленный впервые.

Среди лиц, которые являются HBsAg-отрицательными и анти-HBc-положительными, реактивация выглядит следующим образом:

- обнаруживаемая ДНК HBV в крови;

-повторное появление HBsAg в крови.

В чём причина возникновения реактивации ВГВ?

Во время первичного инфицирования ВГВ вирусные частицы попадают в клетки печени (гепатоциты), и геномный материал вводится в ядро, где вирусные геномы превращаются в молекулы ДНК. Эти молекулы служат платформой для размножения вируса. Поэтому у людей, у которых произошел клиренс (очищение) от ВГВ, данные молекулы все равно сохраняются в гепатоцитах, тем самым оставаясь резервуаром для возможной будущей реактивации и размножения вируса. Таким образом, даже у лиц с разрешенным или пролеченным ВГВ молекулы представляют постоянный риск реактивации, особенно в условиях, связанных с подавлением иммунитета.

Реактивация ВГВ все чаще признается потенциальным побочным эффектом, связанным с противовирусной терапией ВГС препаратами прямого действия. Стоит отметить, что некоторые из случаев реактивации при лечении ХГС были у пациентов с положительным результатом на анти-HBcore. Механизм лечения препаратами против ХГС, вызывающий реактивацию ВГВ, на данный момент остается неизвестным.

Кто более подвержен реактивации ВГВ?

Согласно проведенным исследованиям, анти-HBc-положительные люди в 7-8 раз чаще сталкиваются с реактивацией ВГВ, если HBsAg-положительный.

Лица, которые являются HBsAg-положительными и ДНК вируса гепатита В в крови определяется, подвергаются наибольшему риску реактивации и связанных осложнений, согласно исследованиям, проведенным у пациентов, получающих иммуносупрессивную химиотерапию.

Риск реактивации гепатита В значительно ниже у HBsAg-отрицательных и анти-HBc-положительных людей. Частота реактивации насчитывает до 40%.

Были опубликованы данные, что в некоторых исследованиях было показано, что наличие анти-HBs снижает риск реактивации. Но какой уровень данных антител должен быть - неизвестно. Таким образом, не рекомендуются учитывать наличие анти-HBs при решении вопроса о профилактике реактивации ВГВ.

Какой препарат принимают для профилактики реактивации ВГВ?

Согласно международным протоколам, рекомендуют использовать любой из следующих препаратов: энтекавир или тенофовир. Оба препарата обладают высокой эффективностью и высоким барьером для резистентности ВГВ. Они используются при лечении ВГВ, а также для профилактики реактивации ВГВ.

Лица с ко-инфекцией ВГВ и ВГС подвергаются повышенному риску реактивации ВГВ во время лечения ВГС противовирусной терапией прямого действия.

Какой процент вероятности реактивации гепатита В?

По результатам исследований среди HBsAg-положительных лиц, получавших терапию ХГС, предполагаемый риск реактивации гепатита В составил 14,1%.

Редкие случаи были описаны у HBsAg-отрицательных и анти-HBc-положительных пациентов. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует начинать противовирусную терапию ВГВ одновременно с терапией препаратами прямого противовирусного действия у лиц с ко-инфекцией ВГВ-ВГС, особенно у тех, у кого диагностирован цирроз печени.

Как часто нужно сдавать анализы?

Утверждено, что HBsAg-положительные пациенты, должны сдавать кровь на уровень ДНК ВГВ каждые 4-8 недель во время терапии ВГС и в течение 3 месяцев после лечения ВГС.

Лица с хронической инфекцией ВГС, которые являются HBsAg-отрицательными и анти-HBc-положительными, имеют очень низкий риск реактивации ВГВ во время лечения ВГС и должны сдавать биохимический анализ крови на АЛТ и АСТ в конце лечения ХГС и при последующих наблюдениях после лечения.

Согласно российским рекомендациям, пациентам с ко-инфекцией ВГС+ВГВ рекомендуется назначить ПВТ в виде энтекавира или тенофовира для профилактики реактивации инфекции, вызванной ВГВ. Курс терапии рекомендуется назначать на весь срок терапии ХГС, а также на 12 недель после ее успешного завершения. Так как ВГС, как правило, подавляет репликацию ВГВ, устранение первого вируса может привести к реактивации второго.

Пациентам с положительными anti-HBc (в отсутствии HBsAg и anti-HBs) во время лечения гепатита С рекомендуется ежемесячный контроль АЛТ для исключения реактивации ВГВ.