Химиопрофилактика туберкулеза при ВИЧ

Всемирный день борьбы с туберкулезом проводится ежегодно 24 марта – в дату, когда в 1882 г. была открыта бактерия, вызывающая туберкулез. По статистике почти 70% больных туберкулезом – это люди, живущие с ВИЧ-инфекцией. Это определяет пациентов с ВИЧ как главную группу риска по туберкулезу, требует особого подхода по своевременному выявлению, профилактике развития и распространения туберкулеза. Все эти задачи решают инфекционисты ID-clinic.

Ликвидация туберкулеза. Возможно ли?

Всемирный день борьбы с туберкулезом 2023 году пройдет под лозунгом «Да! Мы можем ликвидировать туберкулез!», который призван вселить надежду и привлечь политическое внимание на высоком уровне, использовать всевозможные ресурсы.

Статистика туберкулеза

Около одной трети населения планеты инфицировано бактерией туберкулеза! Повышенному риску развития заболевания подвергаются люди с ослабленной иммунной системой. Вероятность развития активного туберкулеза у человека с ВИЧ примерно в 26-31 раз выше.

По данным статистики, принятые усилия по борьбе с туберкулезом за период с 2000 г. позволили спасти 74 миллиона жизней.

«Стратегия по ликвидации туберкулеза», разработанная ВОЗ, призывает снизить уровни смертности от туберкулеза на 90% и заболеваемости туберкулезом на 80% к 2030 году по сравнению с уровнями 2015 года.

Несмотря на обязательства о ликвидации туберкулеза к 2030 году, принятые странами в рамках целей в области устойчивого развития, к сожалению, признаков замедления эпидемии не наблюдается.

В 2021 г. туберкулезом заболело около 10,6 млн человек, а 1,6 млн человек умерло. Серьезной проблемой остается лекарственная устойчивость: ежегодно почти у 500 000 тысяч человек развивается лекарственно-устойчивый туберкулез.

Новые данные ВОЗ свидетельствуют о том, что глобальное бремя туберкулеза превосходит ранее предполагаемое.

По данным ВОЗ, в 2019 году доля зарегистрированных пациентов с туберкулезом, у которых был документально подтвержден результат теста на ВИЧ, составила 69% по сравнению с 64% в 2018 году. ВИЧ-инфекция и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют прогрессирование друг друга.

Когда нужно начинать профилактику туберкулёза у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией?

Согласно инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, показаниями для проведения химиопрофилактики туберкулеза являются:

- снижение количества CD4-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;

- положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантным;

- принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4-лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты (если имеется туберкулез в анамнезе, люди из очагов инфекции и из учреждений ФСИН).

При иммунном статусе менее 350 клеток в первую очередь назначается химиопрофилактика туберкулеза, затем через 14 дней присоединяется АРВТ с целью избежать манифестации туберкулеза при развитии СВИС (синдрома восстановления иммунной системы).

Что же такое синдром восстановления иммунной системы? Это первичная манифестация или прогрессирование туберкулёза в первые три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц), в основе которого лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую ранее скрытую инфекцию. То есть, клинически это проявляется ухудшением состояния на фоне лечения.

Таким образом, чем раньше будет начата АРВТ и чем выше будет иммунный статус, тем больше шансов избежать манифестации туберкулеза.

Но, прежде чем профилактировать и лечить, нужно диагностировать.

Методы диагностики туберкулеза

Каждому из нас известна проба Манту – диагностический тест, который показывает напряженность иммунитета к туберкулезу и выявляет присутствие в организме туберкулезной инфекции. В составе имеется туберкулин – это вещество, получаемое из культур микобактерии туберкулеза. При проведении пробы Манту с помощью маленького шприца туберкулин вводится подкожно в среднюю треть предплечья. Оценку проводят через 72 часа.

Также существует Диаскинтест. В отличие от пробы Манту, реакция на «Диаскинтест» возникает, только если в организме есть активные микобактерии туберкулёза, так как в составе присутствует определенные белки- CFP10 и ESAT6. «Диаскинтест» более специфичен и не реагирует на другие штаммы бактерий, не вызывающие туберкулёза. В отличие от пробы Манту, которая может дать положительную реакцию, если есть в организме другие микобактерии, не вызывающие болезни, «Диаскинтест» чувствителен лишь исключительно к возбудителям туберкулёза.

Многих интересует вопрос, можно ли все-таки мочить Манту?

Да, можно.

Ранее туберкулез выявляли по-другому — с помощью пробы Пирке. Врач делал небольшие царапины, на которые наносился туберкулин. При взаимодействии места инъекции с водой – туберкулин мог полностью исчезнуть при попадании воды, поэтому мочить пробу запрещали. Данный запрет распространился на пробу Манту. В 2018 году главный фтизиатр РФ официально разрешила мочить пробу Манту, но исключить ее механическое повреждение.

Другие способы диагностики туберкулеза

QuantiFERON-TB® Gold Plus (QFT-Plus) и T-SPOT®.

При помощи теста Т-SPOT® в крови определяется число Т-лимфоцитов, которые продуцируют интерферон-гамма, что позволяет определить наличие иммунного ответа и выявить наличие инфекции. Главное преимущество метода в том, что он менее подвержен влиянию предыдущей вакцинации БЦЖ по сравнению с традиционными методами тестирования. Это связано с тем, что в Т-SPOT® используются специфичные антигены – ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют во всех используемых в настоящее время вакцинах БЦЖ, а также в нетуберкулезных микобактериях. Считается, что Т-SPOT® более специфичен, чем кожные туберкулиновые тесты.

В одном из исследований в Германии у 70 из 72 пациентов с подтвержденной туберкулезной инфекцией был получен положительный результат T-SPOT, что указывает на чувствительность 97,2 %.

Можно сделать вывод, что ликвидировать туберкулез возможно, но нужно потратить на это огромные финансовые ресурсы, ведь чем больше людей будут вовремя проходить диагностику, тем больше вероятность на ранних стадиях вылечить заболевание, тем самым остановить его распространение.